 |
 |
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
57-летний мужчина с 3-сосудистым поражением коронарного русла планируется на операцию коронарного шунтирования. Он перенёс острый инфаркт миокарда 8 месяцев назад. Принимает нитроглицерин, дигоксин, метопролол, изосорбида динитрат и нифедипин. АД 120/80 мм Hg, ЧСС 60 в минуту.
Трёхсосудистое поражение коронарного русла обычно включает следующие артерии: - Правая коронарная артерия (RCA) Ветви коронарных артерий показаны на рисунке. Синусовый узел в 50-60% кровоснабжается RCA, и в 40-50% LCx. Атриовентрикулярный узел кровоснабжается RCA в 85-90% и LCx в 10-15%; таким образом, RCA является доминирующей у 85-90% пациентов. Наиболее часто шунтируемыми ветвями являются LAD, артерия тупого края и задняя нисходящая артерия. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:394–400. Fuster V, Alexander RW, O'Rouke RA, Hurst's the heart 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:44–88. 1965
Показания для проведения КШ основываются на необходимости улучшить качество или длительность жизни. В качестве кандидатов для реваскуляризации следует рассматривать пациентов, чья стенокардия не контролируется фармакологически, либо терапия сопровождается неприемлемыми побочными эффектами. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (PTCA) в настоящее время рассматривается, как вмешательство выбора у отдельных пациентов с ИБС, а именно у пациентов с дискретным проксимальным стенозом коронарной артерии. АКШ проводится пациентам с диффузным поражением коронарного русла и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Показания для КШ: - нестабильная стенокардия, или эпизоды длительной ишемии миокарда Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1308–1319. Fuster V, Alexander RW, O'Rouke RA, Hurst's the heart 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1227, 1521.
PTCA была изобретена Gruentzig в 1977 году и в настоящее время является приемлемым методом лечения отдельных пациентов с ИБС. Методика представляет собой введение небольшого (3 Fr) катетера в определённую коронарную артерию за участок стеноза. На катетере расположен маленький баллончик, несколько раздуваний которого в стенотическом участке позволяют уменьшить степень стеноза. Расширение просвета достигается за счёт контролируемого повреждения, включающего компрессию бляшки, образование трещин в интиме и растяжение мышечного слоя стенки сосуда. Показания для РТСА недавно изменились, стали шире и перечислены ниже: - изолированное дискретное проксимальное поражение одного сосуда Противопоказания для проведения РТСА следующие: - поражение левой главной коронарной артерии, при котором дистальные ветви не защищены хотя бы одним функционирующим шунтом Результаты РТСА следующие: Вероятность успеха при первичной процедуре около 90%. Частота рестеноза – 30% в ближайшие 6 месяцев после проведения. Повторная дилатация опять сопровождается успехом в 90%. Артерия часто остаётся открытой после второй ангиопластики. После внедрения в практику коронарного стентирования, частота рестеноза после РТСА стала уменьшаться. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1298–1302. Fuster V, Alexander RW, O'Rouke RA, Hurst's the heart 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1437–1470.
Kuan, Bernstein и Ellestad сообщали о 4-6% частоте развития периоперационного инфаркта миокарда. Общая операционная смертность при КШ в больших центрах составляет около 1%. Повторные операции связаны с большей операционной смертностью, около 2-3%. Rahimtoola и колл. изучили состояние здоровья пациентов, перенёсших КШ в связи с нестабильной стенокардией 10 лет назад. Смертность в течение 1 месяца после операции составила 1.8%. Выживаемость в течение 5 лет – 92%, выживаемость в течение 10 лет – 83%. Повторные операции производились с частотой 1-2% в год. Loop и коллеги обнаружили, что 10-летняя выживаемость пациентов с маммарокоронарным шунтом в сравнении с пациентами, получившими только венозные шунты (не учитывая госпитальную смертность) была 93.4% против 88% при однососудистом поражении, 90% против 79.5% при двухсосудистом и 82.6% против 71% при трёхсосудистом поражении. Через 10 лет после операции проходимость шунтов из внутренней грудной артерии составила 85-95%, в то время, как проходимость венозных шунтов – лишь 38-45%. Был проведен обзор семи рандомизированных исследований, сравнивавших результаты после КШ с результатами при стандартной фармакологической терапии у 2649 пациентов между 1972 и 1984 годами. Смертность прооперированных пациентов была существенно ниже через 5, 7 и 10 лет, но к 10-летнему сроку, 41% пациентов, первоначально рандомизированных в группу фармакологической терапии, перенесли КШ. Таким образом, коронарное шунтирование увеличивает длительность жизни больных с тяжёлым поражением левой главной коронарной артерии независимо от наличия симптомов, больных с многососудистым поражением и нарушением функции левого желудочка, а также больных с трёхсосудистым поражением, включающим проксимальный отдел LAD (независимо от функции ЛЖ). Операция также увеличивала продолжительность жизни у пациентов с двухсосудистым поражением и дисфункцией ЛЖ, особенно при наличии критического стеноза проксимального сегмента LAD. Хотя пока не было проведено исследования, подтверждающего полезность операции при наличии однососудистого поражения, существует ряд доказательств того, что такие пациенты с плохой функцией ЛЖ имеют плохую долгосрочную выживаемость. Эти пациенты со стенокардией, и/или признаками ишемии при низкой или умеренной нагрузке, особенно те с обструкцией проксимальной LAD, могут выиграть от реваскуляризации миокарда путем как коронарного шунтирования, так и ангиопластики. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1305–1309. Fuster V, Alexander RW, O'Rouke RA, Hurst's the heart10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1507–1522. Kuan P. Bernstein SB. Ellestad MH. Coronary artery bypass surgery morbidity. J Am Coll Cardiol 1984:3:1391. Loop FD. Lytle BW. Cosgrove DM, et al.Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986:314:1–6. Lytle BW. Loop FD. Cosgrove DM, et al.Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985:89:248–258. Rahimtoola SH. Nanley D. Grunckemeier G, et al.Ten-year survival after coronary bypass surgery. N Engl J Med 1983:308:676.
Кроме рутинного обследования всех систем органов, следует уделять особенное внимание функции сердечно-сосудистой системы. Функция почек: общий анализ мочи, креатинин, мочевина. Функция печени: билирубин, альбумин/глобулин, щелочная фосфатаза, АсАТ, АлАТ. Функция лёгких: рентген лёгких, спирометрия по показаниям, исходный анализ газового состава крови. Функция крови и системы гемостаза: клинический анализ с тромбоцитами, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время. Метаболизм: электролиты и сахар крови Функция сердечно-сосудистой системы: ЭКГ в покое и при нагрузке, катетеризация сердца и коронарография, функция левого желудочка, локализация и степень коронарной окклюзии, эхокардиография
- анамнез: инфаркты миокарда и стенокардия Braunwald E, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:427–438.
Тремя главными определяющими потребления кислорода миокардом являются напряжение стенки миокарда, сократимость и частота сердечных сокращений (ЧСС). Они оцениваются следующими способами: Напряжение стенки миокарда - Преднагрузка: КДОЛЖ, КДОЛП, давление в левом предсердии, или ДЗЛК Сократимость - Инвазивная методика: максимальная скорость сокращения (Vmax), индексы давление/время, или конечно-систолическое соотношение давление/объём для ЛЖ. - Неинвазивная методика: время изоволемического сокращения/время изгнания крови из ЛЖ, а также движение стенок желудочка на эхокардиографии - ЧСС Braunwald E, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
Произведение ЧСС и АД (ПЧА) = систолическое АД х ЧСС Обе производных используются для оценки потребности миокарда в кислороде. Порог стенокардии зависит от выраженности стеноза коронарной артерии и соответствует значениям ПЧА от 15000 до 20000 мм рт. ст. в минуту. Высокое ПЧА или ТИ говорит о потенциальной опасности развития ишемии миокарда, в то же время, нормальные значения не исключают ишемии. У пациентов с тахикардией и гипотензией может быть нормальное ПЧА, но как тахикардия (увеличение потребности и уменьшение доставки кислорода), так и гипотензия (уменьшение доставки) могут вызвать ишемию. Мониторинг отведения V5 и возникновение боли за грудиной у пациентов в сознании позволяют лучше фиксировать ишемию. Наиболее важным является стремление сохранять все три показателя (систолическое АД, ЧСС, ДЗЛК) по возможности ближе к нормальным значениям. Обычно рекомендуется держать ПЧА менее 12000 и ТИ менее 150000. Barash PG. Kopriva CJ. The rate pressure product in clinical anesthesia---boon or bane?. Anesth Analg 1980:59:229–231. Leung JM. O'Kelly BF. Mangano DT. for the SPI group: Relationship of regional wall motion abnormalities to hemodynamic indices of myocardial oxygen supply and demand in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology 1990:73:802–814. Urban MK. Gordon MA. Harris SN, et al.Intraoperative hemodynamic changes are not good indicators of myocardial ischemia. Anesth Analg 1992:76:942–949.
Доставка кислорода к миокарду = коронарный кровоток х содержание кислорода в артериальной крови Коронарный кровоток зависит от следующих величин: Содержание кислорода в артериальной крови определяется следующим уравнением: СаО2 = 1.34 х гемоглобин х SaO2 + 0.0031 х PaO2. Barash PG. Monitoring myocardial oxygen balance: Physiologic basis and clinical application. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1985:13:21–32. Braunwald E, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1163–1174.
Чтобы предотвратить возникновение гликозидной интоксикации после ИК, препараты наперстянки обычно отменяются за один период полураспада до операции (1.5 дней для дигоксина, 5-7 дней для дигитоксина). Развитие интоксикации вполне возможно, особенно после ИК при отклонениях в кислотно-щелочном и электролитном равновесии. Если у пациента имеется застойная сердечная недостаточность (ЗСН) и он зависит от дигиталиса, приём препаратов продолжается до вечера перед операцией. Однако, в этом случае нужно стремиться предотвращать факторы развития интоксикации, особенно гипокалиемию и гиперкальциемию. Kaplan J, Cardiac anesthesia4th ed. New York: Grune & Stratton, 1999:147–149.
Приём пропранолола следует продолжать не только до начала операции, но и в течение всего периоперационного периода. У пациентов с нестабильной стенокардией, резкая отмена пропранолола может вызвать ухудшение симптомов и спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Для профилактики брадикардии, гипотензии и трудностей при отлучении от ИК дозировку пропранолола перед операцией уменьшать не следует. Период полураспада перорального пропранолола составляет 3.4 – 6 часов. Пропранолол исчезает из плазмы и ткани предсердий в течение 24 – 48 часов после отмены приёма в дозах 30 – 240 мг в день. Было показано, что после внутривенного введения 0.5 мг пропранолола, концентрация в крови составила 50 нг/мл, с быстрым снижением до неизмеримого уровня в течение 5 – 10 минут. При внутривенном введении таких малых доз депрессии миокарда не наблюдалось. Уменьшение ЧСС при действии пропранолола возникает при концентрации меньше вызывающей депрессию миокарда. В соответствии с этим, при снижении концентрации препарата после отмены, уменьшение хронотропного эффекта длится дольше, чем уменьшение инотропного. Это важная концепция в терапии тахикардий у пациентов со значительной желудочковой дисфункцией и ЗСН. Многочисленные исследования подтвердили улучшение функции сердца, переносимости нагрузки и долгосрочной выживаемости у пациентов с сердечной недостаточностью вследствие инфаркта миокарда, гипертрфической кардиомиопатии, или идиопатической дилятационной кардиомиопатии при приёме бета-блокаторов. Бета-блокаторы могут быть также полезны для пациентов с диастолической дисфункцией вследствие гипертензии. Потенциальные положительные эффекты бета-блокаторов при сердечной недостаточности включают снижение ЧСС и нормализацию функции бета-рецепторов. При снижении ЧСС улучшается и диастолическая функция (за счёт увеличения времени диастолического наполнения, перфузии миокарда и потребления кислорода миокардом). При сердечной недостаточности наблюдается снижение реактивности бета-рецепторов, но их реакция нормализуется при длительной бета-блокаде. Частичные бета-агонисты могут обеспечить базальную симпатическую стимуляцию, но действовать как антагонисты против чрезмерной симпатической стимуляции. Kaplan J, Cardiac anesthesia4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:109, 114. Mangano DT, Preoperative cardiac assessment Philadelphia: JB Lippincott Co, 1990:143–147.
Специфические антагонисты пропранолола не являются терапией выбора. Сначала следует скорригировать более частые причины интраоперационной гипотензии, ткаие как гиповолемия, глубокая анестезия и хирургические манипуляции. В редких обстоятельствах бывает необходимо ввести атропин для коррекции брадикардии, либо адреналин, изопротеренол, глюкагон, кальций или дигиталис для противодействия бета-блокаде. Кардиогенная гипотензия обычно связана с высоким ДЗЛК и низким АД. Kaplan J, Cardiac anesthesia 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993:191–192.
Нифедипин – блокатор кальциевых каналов. Прочими часто использумыми кальциевыми блокаторами являются дилтиазем и верапамил. Кроме этих препаратов, к использованию в США одобрены никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин и бепридил. Они нарушают сопряжение возбуждения и сокращения миокарда и гладкой мускулатуры за счёт блокирования входящего тока кальция через мембраны клеток. Это приводит к снижению сократимости миокарда, вазодилятации и снижению потребления кислорода миокардом. Блокаторы кальциевых каналов эффективны при лечении вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала), обычной стенокардии и, возможно, острого инфаркта миокарда.
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1293–1296. Chelly JE. Rogers K. Hysing ES, et al.Cardiovascular effects of and interaction between calcium-blocking drugs and anesthetics in chronically instrumented dogs, I: verapamil and halothane. Anesthesiology 1986:64:560–567. Kaplan J, Cardiac anesthesia4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:114–122. Rogers K. Hysing ES. Merin RG, et al.Cardiovascular effects of and interaction between calcium-blocking drugs and anesthetics in chronically instrumented dogs, II: verapamil, enflurane and isoflurane. Anesthesiology 1986:64:568–575.
Пациент должен быть достаточно седатирован во избежание волнения, которое может спровоцировать приступ стенокардии. Уместен пероральный приём 5-10 мг диазепама, или внутримышечное введение 5 мг мидазолама за 1 час до операции. Кроме этого, таблетка нитроглицерина под язык с целью профилактики ишемии, и нитроглицерин должен быть доступен при транспортировке пациента в операционную. Хотя атропин не противопоказан, мы не назначаем его в схему премедикации из-за возможности развития тахикардии, которая увеличивает потребность в кислороде. Приём антиишемических и антигипертензивных средств продолжается до утра перед операцией (включительно)
Продолжение следует ... |
|---|
| copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU at Leningrad Region Hospital, all rights reserved. |