xiv. Опасно ли использовать изофлюран у пациента с ишемической болезнью сердца?
У пациентов с ИБС вопрос о применении изофлюрана все еще вызывает противоречия. Ряд исследователей говорят о том, что изофлюран может вызывать региональную ишемию миокарда (за счёт снижения системного артериального и коронарного перфузионного давлений, а также за счёт перераспределения коронарного кровотока. Другие заключают, что использование изофлюрана не вызывает увеличение частоты возникновения ишемии у пациентов с ИБС, либо снижает её (за счёт эффекта прекондиционирования).
На основании проведённых исследований, мы можем заключить, что изофлюран в терапевтических концентрациях может быть безопасно использован у пациентов с ИБС при отсутствии гипотензии и тахикардии.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:395.
Becker LC. Is isoflurane dangerous for the patient with coronary artery disease?. Anesthesiology 1987:66:259–261.
Buffington CW. Romson JL. Levine A, et al.Isoflurane induces coronary steal in canine model of chronic coronary occlusion. Anesthesiology 1987:66:280–292.
Cason BA. Verrier E. London MJ, et al.Effects of isoflurane and halothane on coronary vascular resistance and collateral blood flow. Anesthesiology 1985:63:A15.
Cheng DCH. Moyers JR. Knutson RM, et al.Dose--response relationship of isoflurane and halothane versus coronary perfusion pressures. Effects on flow redistribution in a collateralized chronic swine model. Anesthesiology 1992:76:113–122.
Davis RF. Frank LP. Isoflurane decreases myocardial infarct size after left anterior descending coronary artery occlusion in dogs. Anesthesiology 1985:63:A12.
Gilbert M. Roberts SL. Blomberg RW, et al.Greater coronary reserve in swine anesthetized with isoflurane versus halothane. Anesthesiology 1985:63:A15.
Hartman JC. Kampine JP. Schmeling WT, et al.Steal-prone coronary circulation in chronically instrumented dogs: isoflurane versus adenosine. Anesthesiology 1991:74:744–756.
Leung JM. Goehner P. O'Kelly BF, et al.Isoflurane anesthesia and myocardial ischemia: comparative risk versus sufentanil anesthesia in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1991:74:838–847.
Lillehaug SL. Tinker JH. Why do "pure" vasodilators cause coronary steal when anesthetics don't (or seldom do) [Editorial]?. Anesth Analg 1991:73:681–682.
Merin RG. Is anesthesia beneficial for the ischemia heart? III: editorial views. Anesthesiology 1986:64:137–140.
Priebe HJ. Differential effects of isoflurane on regional right and left ventricular performances and on coronary, systemic, and pulmonary hemodynamics in the dog. Anesthesiology 1987:66:262–272.
Priebe H. Fox P. Isoflurane causes regional myocardial dysfunction in dogs with critical coronary artery stenoses. Anesthesiology 1987:66:293–300.
Pulley DD. Kirvassilis GV. Kelermenos N, et al.Regional and global myocardial circulatory and metabolic effects of isoflurane and halothane in patients with steal-prone coronary anatomy. Anesthesiology 1991:75:756–766.
Reiz S. Balfors E. Sorensen MB, et al.Isoflurane: a powerful coronary vasodilator in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1983:59:91–97.
Reiz S. Ostman M. Regional coronary hemodynamics during isoflurane-nitrous oxide anesthesia in patients with ischemic heart disease. Anesth Analg 1985:64:570–576.
Sill JC. Bove AA. Nugent M, et al.Effects of isoflurane on coronary arteries and coronary arterious in the intact dog. Anesthesiology 1987:66:273.
Slogoff S. Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989:70:179–188.
Slogoff S. Keats AS. Dear WE, et al.Steal-prone coronary anatomy and myocardial ischemia associated with four primary anesthetic agents in humans. Anesth Analg 1991:72:22–27.
Smith JS. Cahalan MK. Benefiel DJ, et al.Fentanyl versus fentanyl and isoflurane in patients with impaired left ventricular function. Anesthesiology 1985:63:A18.
Tarnow J. Markschies-Hornung A. Schulte-Sasseu U. Isoflurane improves the tolerance to pacing-induced myocardial ischemia. Anesthesiology 1986:64:147–156.
Turman KJ. McCarthy RJ. Spiess BD, et al.Does choice of anesthetic agent significantly affect outcome after coronary artery surgery?. Anesthesiology 1989:70:189–198.
xv. Каковы сердечно-сосудистые эффекты закиси азота?
Закись азота является умеренным депрессантом ЦНС. Она обладает минимальным эффектом на другие системы органов. В зависимости от применяемых анестетиков, закись азота может иметь значительное влияние на сердечно-сосудистую систему. При использовании в комбинации с другими ингаляционными анестетиками, закись азота увеличивает артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление. Кроме этого, у пациентов с митральным стенозом и лёгочной гипертензией, закись азота вызывает увеличение лёгочного сопротивления.
Закись азота может быть использована в предперфузионном периоде, если не применяется методика введения опиоидов в высоких дозах и не развивается гипотензия. Однако, после ИК, закись азота не следует применять из-за её свойства увеличивать объём пузырьков газа в коронарной и системной циркуляции. В нашем отделении закись азота при кардиохирургических операциях не используется.
Balasaraswathi K. Kumar P. Rao TLK, et al.Left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) as an index for nitrous oxide use during coronary artery surgery. Anesthesiology 1981:55:708–709.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:388, 910.
Cahalan MK. Prakash O. Rulf EN, et al.Addition of nitrous oxide to fentanyl anesthesia does not induce myocardial ischemia in patients with ischemic heart disease. Anesthesiology 1987:67:925–929.
Konstadt SN. Reich DL. Thys DM. Nitrous oxide does not exacerbate pulmonary hypertension or ventricular dysfunction in patients with mitral valvular disease. Can J Anaesth 1990:30:613.
Hamilton WK. Con: nitrous oxide should be used in patients with coronary artery disease. Cardiothorac Vasc Anesth 1991:5:90–91.
Messina AG. Yao FS. Canning H, et al.The effect of nitrous oxide on left ventricular pump performance and contractility with coronary artery disease: effect of preoperative ejection fraction. Anesth Analg 1993:77:954–962.
Nathan HJ. Pro: nitrous oxide should not be used in patients with coronary artery disease. Cardiothorac Vasc Anesth 1991:5:87–89.
Philbin DM. Fox P. Drummond G, et al.Postsystolic shortening of canine left ventricle supplied by a stenotic coronary artery when nitrous oxide is added in the presence of narcotics. Anesthesiology 1985:62:166–174.
Slavik JR. Lamantia KR. Kopriva CJ, et al.Does N2O cause regional wall motion abnormalities in patients with CAD? An evaluation by 2-D transesophageal echocardiographyAnesthesiology 1986:65:A515.
xvi. Какой мышечный релаксант Вы собираетесь использовать? Почему?
Мы обычно используем пипекуроний, 8 мг на индукцию и 4 мг перед началом искусственного кровообращения.
xvii. Если во время операции Вы заметите подъём сегмента ST, как Вы будете реагировать? Какова связь между периоперационной ишемией миокарда и послеоперационным инфарком миокарда?
Депрессия сегмента ST означает возникновение ишемии миокарда, либо вследствие возрастания потребности, либо уменьшения доставки кислорода. Терапия следующая:
- Увеличьте доставку кислорода: Корригируйте гипотензию и гипоксемию
- Уменьшите потребность в кислороде: Корригируйте гипертензию, тахикардию, высокие ДЗЛК и ЦВД путем углубления анестезии, либо использую вазодилататоры и бета-блокаторы.
Если не имеется очевидных изменений АД, ЧСС и ДЗЛК, для снятия коронароспазма рекомендуется использовать нитроглицерин ВВ. В 1985 г. Slogoff и Keats опубликовали результаты исследования, в которых сообщалось, что частота периоперационного ОИМ была в 3 раза выше у пациентов с ишемией (6.9%) по сравнению с пациентами без ишемии (2.5%). Интраоперационная тахикардия была связана с повышенной частотой возникновения ишемии и инфаркта миокарда. Knight и колл. показали, что 42% пациентов, подвергающихся КШ, страдали от интраоперационной ишемии, и у 87% из них она не проявлялась клинически. Также они не обнаружили ухудшения ишемии вследствие анестезии и хирургических манипуляций. Более того, в другом исследовании, проведённом в 1989 году Slogoff и Keats было показано, что приблизительно 90% случаев ишемии во время анестезии были проявлениями «молчащей» ишемии, наблюдавшейся у пациента до начала операции и лишь 10% были связаны с проведением анестезии. Таким образом, связь между интраоперационной ишемией и послеоперационным результатом все еще не определена.
Gerson JI. Hickey RF. Bainton CR. Treatment of myocardial ischemia with halothane or nitroprusside-propranolol. Anesth Analg 1982:61:10–14.
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al., Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996:767–769.
Hill AB. Bowley CJ. Nahrwold ML, et al.Intranasal administration of nitroglycerin. Anesthesiology 1981:54:346–348.
Knight AA. Hollenberg M. London MJ, et al.Perioperative myocardial ischemia: importance of the preoperative ischemia pattern. Anesthesiology 1988:68:681–688.
Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990:72:153–184.
Slogoff S. Keats AS. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction. Anesthesiology 1985:62:107–114.
Slogoff S. Keats AS. Randomized trial of anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989:69:179–188.
xviii. Будете ли Вы во время операции использовать нитроглицерин для профилактики ишемии или инфаркта миокарда?
Нет, доказано, что профилактическое назначение нитроглицерина, 0.5-1.0 мг/кг в минуту во время анестезии с применением фентанила при операциях КШ не предотвращает развитие ишемии миокарда и не снижает частоту периоперационного ОИМ.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:892.
Gallagher JD. Moore RA. Jose AB, et al.Prophylactic nitroglycerin infusion during coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 1986:64:785–789.
Thomson IR. Mutch WAC. Culligan JD. Failure of intravenous nitroglycerin to prevent myocardial ischemia during fentanyl-pancuronium anesthesia. Anesthesiology 1984:61:385–393.
Как Вы будете корригировать гипертензию?
АД = кровоток/сопротивление
Гипертензия обычно обусловлена неадекватной анестезией. Иногда она может возникнуть вследствие перегрузки объёмом. Терапия гипертензии следующая:
- Увеличьте глубину анестезии. Ингаляционные агенты в этом плане более эффективны, нежели опиоиды, поскольку обладают вазодилятирующим эффектом
- Если ингаляционные препараты не используются, кроме опиоидов можно использовать вазодилятаторы
- Натрия нитропруссид, вызывает преимущественно дилятацию артериол. Дозировка 10 – 100 мкг/мин ВВ.
Нитроглицерин, преимущественно расширяет вены. Дозировка 20 – 200 мкг/мин ВВ; болюсы инкрементом 20 мкг.
Gerson JI. Allen FB. Seltzer JL, et al.Arterial and venous dilation by nitroprusside and nitroglycerin: is there a difference?. Anesth Analg 1982:61:256–260.
Kaplan J, Cardiac anesthesia3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:172–173.
Как Вы будете корригировать гипотензию?
Гипотензия, как правило, обусловлена гиповолемией, глубокой анестезией, брадикардией, или застойной сердечной недостаточностью. Терапия следующая:
- Увеличьте объём инфузии, или опустите головной конец стола, если ЦВД и ДЗЛК низкие.
- Уменьшите уровень анестезии, или используйте вазоконстриктор (фенилэфрин (мезатон), ВВ болюсы инкрементом по 100 мкг)
- Атропин, 0.2 – 2.0 мг при брадикардии, либо изопротеренол, титруя скорость ВВ инфузии.
- Терапия ЗСН когда ДЗЛК высокое, а транспищеводное эхо показывает участки гипокинезии
- Уменьшите уровень анестезии
- Ограничьте объём ВВ инфузий
- Диуретики: фуросемид 20-40 мг ВВ
- Инотропы:
- CaCl2 (0.5 – 1.0 г) при подтверждённой гипокальциемии
- Эпинефрин (адреналин), 2-8 мкг/мин ВВ
- Добутамин, или допамин, 5-20 мкг/кг в минуту ВВ
- Амринон, 0.75-1.5 мг нагрузка, затем 5-10 мкг/кг в минуту ВВ, или
- Милринон, 0.05 мг нагрузка, затем 0.5-0.7 мкг/кг в минуту ВВ
- Норэпинефрин (норадреналин) при низком ПСС
- Внутриаортальный баллон (статья про ВАБК: http://www.thecardiacicu.com/for_experts/articles/circulation_section/balloon.html)
Каковы показания для внутривенного применения пропранолола или эсмолола во время операции? Сколько Вы будете вводить? Каковы относительные противопоказания?
Показания:
- Депрессия сегмента ST, обусловленная тахикардией, не реагирующая на углубление анестезии
- Наджелудочковая тахикардия с ЧСС более 120 в мин
- Рецидивирующие желудочковые аритмии
Противопоказания:
- ЗСН
- Астма, хронические обструктивные болезни лёгких
Однако, эсмолол является кардиоселективным препаратом и. по-видимому, практически не влияет на тонус сосудов и бронхов при использовании в дозировках, которые уменьшают ЧСС. Эсмолол успешно применялся у пациентов с бронхиальной астмой. Он быстро разрушается эстеразой эритроцитов, при этом его период полувыведения составляет 9 мин.
Дозировки:
Пропранолол, Инкременты по 0.25 мг каждые 1-2 минуты, общая доза 2-3 мг
Эсмолол, Инкременты по 10 мг до 0.5 мг/кг, затем ВВ инфузия 50-300 мкг/кг в минуту
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:478, 893, 1311.
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:372–373.
Kaplan J, Cardiac anesthesia3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:109–114.
Как Вы будете корригировать увеличение ДЗЛК?
Важно всегда рассматривать пациента как единое целое, а не стремиться к нормализации какого-либо отдельного параметра. Высокое ДЗЛК возникает обычно вследствие недостаточной анестезии или ЗСН. Анализируя АД и ДЗЛК можно понять причину. Периодически высокое ДЗЛК при низком АД и СВ связано с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМ). ГОКМ может быть обнаружена на ТПЭ, где видны систолическое перемещение передней створки митрального клапана, митральная регургитация, и обычно хорошая сократимость левого желудочка.
Неадекватная анестезия: повышенное ДЗЛК с гипертензией
- Увеличьте уровень анестезии ч помощью ингаляционных агентов, таких как изофлюран, галотан или энфлюран, которые также обладают вазодилятирующим эффектом
- Используйте вазодилятаторы. Нитроглицерин лучше расширяет вены, чем нитропруссид.
Застойная сердечная недостаточность: повышенное ДЗЛК с гипотензией и низким сердечным выбросом.
- Уменьшите уровень анестезии
- Ограничьте объём ВВ инфузии
- Вазодилятатаоры
- Диуретики
- Инотропы
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз)
- Бета-блокаторы для уменьшения ЧСС и сократимости
- Нагрузка объёмом для уменьшения обструкции
- Увеличить постнагрузку для лучшего наполнения ЛЖ
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1760–1772.
Kaplan J, Cardiac anesthesia4th ed. New York: Grune & Stratton, 1999:743–749.
Во время рассечения грудины, будете ли Вы что-либо предпринимать?
Необходимо прекратить вентиляцию и выпустить воздух из лёгких, для профилактики их повреждения стернальной пилой.
Будете ли Вы непрерывно мониторировать ДЗЛК? Почему?
Нет, при постоянно раздутом баллончике катетера Сван-Ганса может наступить инфаркт лёгкого дистально от места окклюзии. Непрерывно обычно мониторируется диастолическое давление в ЛА, так как оно по своему значению очень близко к ДЗЛК.
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:677, 818.
Обсудите принципы заготовки и трансфузии аутокрови при операциях на сердце.
Достаточно подробная статья по этому поводу находится на нашем сайте по адресу
http://www.thecardiacicu.com/for_experts/articles/transfusion_section/blood_reservation.html
Кроме этого, разнообразные материалы по трансфузиологии располагаются здесь:
http://www.thecardiacicu.com/for_experts/articles/transfusion_section/Transfusionsection_rus.html
Здесь на форуме находится статья, посвященная кардиопротективному эффекту острой нормоволемической гемодилюции:
http://thecardiacicu.com/phpBB/viewtopic.php?p=489&sid=a817b8724773a6e29d9b7863ac7f04a6#489
