Пациент в возрасте 51 год поступает с остро возникшей болью за грудиной, иррадиирущей в шею и спину. ЭКГ и ферменты нормальные. 10 лет назад ему была проведена операция коронарного шунтирования левой передней нисходящей и двух огибающих артерий. На компьютерной томограмме, выполненной при поступлении, определяется расслоение аорты с переходом на корень. При катетеризации сердца обнаруживается полное прекращение кровотока по собственным коронарным артериям. Кроме этого, имеется 75% стеноз шунта левой передней нисходящей артерии, нормальный шунт первой огибающей, и полная окклюзия шунта второй огибающей артерии. Хотя в данный момент никаких симптомов нет, Вы понимаете, что пациенту необходимо экстренное протезирование восходящей аорты с возможным протезированием аортального клапана и реваскуляризация миокарда. Однако, во время осмотра, вы с испугом обнаруживаете дренирующийся свищ в нижней части стернотомического шрама. Пациент сообщает вам, что этот свищ существовал всё время после проведения операции.

Решение
Поскольку состояние пациента стабильно, Вы решаете провести рентгеноконтрастное исследование свища. В результате Вы знаете, что свищ ведёт к нижней металлической скобке на грудине. Признаков остеомиелита (при этом исследовании и на КТ) не выявлено.
В условиях общей анестезии и инвазивного мониторинга артериального давления, Вы удаляете три нижних металлических скобки с грудины и иссекаете свищевой ход. Пациент поступает в отделение интенсивной терапии и остаётся там умеренно седатированным, получая инфузию нитропруссида и бета-блокаторы, с частой обработкой раны и сменой повязок. Посев из свища даёт рост одного из штаммов р. Serratia и Вы добавляете в схему терапии аминогликозид. Через двенадцать дней лечения у пациента опять возникает боль за грудиной. Кроме этого, впервые возникает выраженный шум, характерный для аортальной недостаточности. Во время транспортировки больного в операционную Вы очень надеетесь на то, что к настоящему времени рана на грудине стала стерильной.
После канюляции бедренной артерии и вены, Вы осторожно проникаете в переднее средостение, не повреждая восходящую аорту, канюлируете правое предсердие и начинаете искусственное кровообращение. После охлаждения до 24оС, Вы пережимаете восходящую аорту и открываете её. Вы проводите кардиоплегию через устья шунтов левой передней нисходящей и первой огибающей артерии, после чего накладываете новые анастомозы с задне-латеральной ветвью правой, с левой передней нисходящей и со второй огибающей артерией. После наложения каждого дистального анастомоза в каждый из шунтов вводится кардиоплегия.
Расслоение аорты, как Вы и думали, начинается с её корня. Вы протезируете аортальный клапан и восходящую аорту клапансодержащим кондуитом, сконструированным на операционном столе из двустворчатого механического клапана и покрытого коллагеном лавсанового сосудистого протеза. После этого Вы перевязываете устья коронарных артерий, подшиваете венозные шунты к кондуиту и выполняете дистальный анастомоз кондуита с аортой. Отлучение от искусственного кровообращения требует начала внутриаортальной баллонной контрпульсации. Через пять лет после операции пациент жив и здоров без признаков локальной или общей инфекции.

Обсуждение
Перед поступлением в вашу больницу, пациент обследовался в другом стационаре и был выписан домой после проведения компьютерной томографии и коронарографии, поскольку консультирующий хирург отказался оперировать в связи с наличием дренирующегося свища. После перевода в высокоспециализированный центр, двумя вариантами развития событий стали проведение немедленной операции, что было связано с большим риском местного и системного инфицирования, либо попытка санировать свищевой ход. Был выбран второй вариант, и больной был взят на операцию в связи с развитием острой аортальной недостаточности. К счастью, прошедшего времени оказалось достаточно для санации раны.
Среди технических сложностей, характерных для этого больного, кроме риска разрыва аорты во время стернотомии, нужно отметить трудность защиты миокарда в условиях отсутствия кровотока по собственным коронарным артериям и атеросклероза шунтов, один из которых был полностью облитерирован. Как показала необходимость во внутриаортальной баллонной контрпульсации, защита миокарда не была оптимальной, даже, несмотря на селективное проведение кардиоплегии через шунты. В случае проведения дополнительной ретроградной кардиоплегии можно было бы добиться более равномерного охлаждения миокарда. На случай возникновения фибрилляции желудочков перед или во время стернотомии, а также во время разделения спаек в переднем средостении под правую лопатку и верхушку левого желудочка следовало поместить лопатки для наружной дефибрилляции.
Острое расслоение восходящей аорты требует экстренного хирургического вмешательства для предотвращения таких осложнений, как разрыв аорты, тампонада перикарда, окклюзия коронарных артерий, недостаточность аортального клапана. Так как этот пациент ранее перенёс операцию на сердце и собственные коронарные артерии у него окклюзированы, а спайки облитерировали полость перикарда, вероятность первых трёх из перечисленных осложнений была расценена как небольшая, а аортальная недостаточность сама привела к операции.
Пациенты часто представляют собой неприятное сочетание проблем. Успешное разрешение подобных случаев зависит от способности врача взвесить возможный риск и пользу от различных подходов к ведению больного, от способности, основанной на прочитанной литературе и воспитанной годами опыта.