Вас попросили проконсультировать 82-летнего пациента на 7-й день его госпитализации в связи с инфарктом миокарда, который осложнился недостаточностью митрального клапана и застойной сердечной недостаточностью. Пациент интубирован, осуществляется поддержка гемодинамики в виде инфузии допамина и внутриаортальной баллонной контрпульсации. Лечащий кардиолог хочет, чтобы Вы прооперировали этого пациента вчера! Вы изучаете историю болезни, и у Вас возникает ряд вопросов.
У пациента имеется умеренная лихорадка. Посев отделяемого из эндотрахеальной трубки обнаружил рост Staphylococcus aureus, посев мочи из катетера Фолея – рост более 100000 колоний Escherichia coli. Магистрали для мониторинга не менялись с момента госпитализации, а системное сосудистое сопротивление колеблется в пределах 600 – 800 дин/с/см-5, что ниже, чем должно быть даже при наличии внутриаортального баллона. Этот факт увеличивает Ваши подозрения о наличии сепсиса у этого пациента. На рентгенограмме грудной клетки определяется картина отёка лёгких, значительно лучше, чем при поступлении, но теперь с отграниченным инфильтратом в правой верхней доле. Пациент не получает никакой нутритивной поддержки и антибактериальной терапии. Более того, Вы замечаете, что диагноз митральной недостаточности не был документирован какими-нибудь объективными исследованиями, вроде Доплер-эхокардиографии и катетеризация сердца не проводилась. Лечащий кардиолог настаивает, чтобы Вы немедленно взяли пациента в операционную. «В данный момент», Вы ворчите про себя, «этому пациенту не нужна операция, ему нужен доктор!».

Решение
Вы замечаете, что после установки внутриаортального баллона давление заклинивания лёгочных капилляров снизилось с 60 до 18 мм рт. ст., а креатинин сыворотки уменьшился с 4.5 до менее 2 мг/100 мл. Кроме этого, исследование динамики сокращения сердца с технецием-99m определило фракцию выброса левого желудочка в 60%, а правого – в 50%, и пациент оставался гемодинамически стабильным во время исследования. С учётом неплохой гемодинамики Вы формулируете план, который некоторые эксперты считают довольно дерзким: план по превращению этого пациента из развалины в кандидата на операцию. Вы обсуждаете свои мысли с родственниками, с одной стороны, оценивая риск немедленной операции у этого пожилого, септического, истощённого пациента, а с другой стороны, то, что его состояние позволяет отсрочить операцию на одну - две недели, чтобы должным образом подготовить его к вмешательству. Вы говорите о том, что катетеризация сердца этому пациенту может быть проведена только после коррекции имеющихся проблем. Вы располагаете к себе родственников, и они соглашаются с Вами, ценя Ваше беспокойство и откровенность.
В течение следующих 2 недель Вы совершаете то, в чём даже Вы были не уверены. Вы начинаете тотальное парентеральное питание, агрессивную диуретическую и антибактериальную терапию. Постепенно, Вы отлучаете пациента от допамина и внутриаортального баллона и экстубируете его. Вскоре Вы переводите его из отделения интенсивной терапии, и пациент фактически становится амбулаторным. После экстракции нескольких зубов Вы сообщаете кардиологу, что пациент готов к катетеризации. Результат: субтотальная обструкция левой передней нисходящей и огибающей артерии, стеноз 60% в проксимальной трети правой коронарной артерии. Определяется митральная регургитация 4+ не широким потоком.
Во время операции нет признаков трансмурального инфаркта. Левое предсердие маленькое. Ревизия митрального клапана выявляет разрыв маленькой, некротизированной папиллярной мышцы, что предполагает, наряду с клиническим течением пациента, что регургитация была оценена на 4+ на основании глубины возврата струи в предсердие, а не на основании ширины потока. Вы шунтируете левую переднюю нисходящую, огибающую и правую коронарную артерии, протезируете митральный клапан свиным биопротезом. Пациент остаётся в живых и чувствует себя хорошо 5 лет спустя.

Обсуждение
Этот случай замечательным образом показывает, что решения (decisions) влияют на частоту хирургических осложнений и смертность больше, чем разрезы (incisions). В то время, как разрез всегда один и тот же, решение о его проведении должно основываться на тщательном определении сердечных и внесердечных факторов риска. При фракции выброса левого желудочка в 60%, отсутствии инфарктов в анамнезе, пригодных для шунтирования коронарных артериях, нормально функционирующей печени и управляемой гемодинамике, несмотря на недавно возникшую митральную недостаточность, риск операции для этого пациента с «сердечной» точки зрения, строго говоря, был низким. Однако, проведение экстренной операции на септическом истощенном 82-летнем пациенте было сопряжено с риском развития фатальных осложнений, включая ухудшение его пневмонии, инфицирование раневой поверхности и развёрнутый грам-отрицательный сепсис со всеми вытекающими последствиями. Любая экстренная операция в этих условиях увеличивает риск смерти на столе втрое и, в случае, если пациент перенесёт операцию, ведёт к каскаду осложнений, которые можно предсказать, а значит, и предупредить.
Ведение этого случая было поистине искусством. Безусловно, не существовало никакой определенности в том, что пациент сможет перенести 2-недельный период подготовки, но, поскольку он его перенёс, его основными факторами риска стали его возраст и связанный с ним ограниченный функциональный резерв систем органов. Хирург, в подобных обстоятельствах должен принимать во внимание не только воздействие операции на пациента, но также и эмоциональный стресс у родственников, в случае, если несвоевременно проведённая операция привела бы к смерти пациента после 3 месяцев пребывания в отделении интенсивной терапии. Чтобы достичь этой цели, хирург должен тактично, но убедительно отстаивать своё мнение о том, что решение о проведении и планирование операции являются обоснованными определяющими для выживания пациента, настолько же важными, как и хорошее техническое исполнение операции.