Вы без каких-либо происшествий выполнили операцию коронарного шунтирования у пациента 73-х лет с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и сохранной функцией левого желудочка. В течение первых шести часов после операции по дренажам поступило около 1 литра крови. Несмотря на адекватное восполнение объема, систолическое артериальное давление остается 85 мм рт.ст., при этом давление в правом предсердии, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров составляет, соответственно, 10, 20/13 и 13 мм рт.ст. Вы начинаете инфузию дофамина, но сердечный индекс не повышается более, чем до 1.83 Л/мин/м2, темп диуреза снижается, у пациента олигоурия. На ЭКГ изменений не отмечается, однако, на серии рентгеновских снимков грудной клетки видно некоторое расширение средостения с затенением контура правой легочной артерии, который был отчетливо виден на предыдущих снимках. При физикальном обследовании выявляется расширение вен шеи при относительно низких значениях давлений наполнения. Прямо на Ваших глазах, почти демонстративно, этот пациент, с нормальной функцией обоих желудочков, уклоняется в сторону пути наименьшего сопротивления, прямо в черную дыру, откуда, как известно, ничего, даже свет, не возвращается. А Вы уже почти отправляетесь вслед за ним, если немедленно ничего не придумаете!

Решение.
Подозревая тампонаду перикарда, хотя гемодинамический профиль не дает характерной клинической картины повышения и выравнивания давлений в камерах, Вы возвращаете пациента в операционную и обнаруживаете сгусток диаметром 10 см, который сдавливает место соединения верхней полой вены и правого предсердия. После удаления сгустка артериальное давление резко возрастает до 190 мм рт.ст., что требует контроля уже инфузией нитропруссида. На послеоперационном снимке грудной клетки тень сердца стала заметно уже, а правая легочная артерия  - различима. Дальнейший послеоперационный период этого пациента протекал без осложнений.

Обсуждение.
Тампонада перикарда вследствие скоплений жидкости не хирургической этиологии (уремия, онкология) сопровождается относительно равномерной компрессией всех камер сердца. Классически описанная картина повышения  и выравнивания давлений наполнения при тампонаде перикарда требует равномерной компрессии всех камер за счет накопления равномерно распределенного объема жидкости в полости относительно не эластичного перикарда. Во время вдоха возрастающий венозный возврат, наполняющий правый желудочек, ограничивает наполнение левого желудочка, что приводит к снижению сердечного выброса и провоцирует развитие субэндокардиальной ишемии. Во время выдоха давление заклинивания легочных капилляров возрастает, что приводит к временному повышению наполнения левого желудочка и увеличению сердечного выброса. Этот механизм объясняет феномен парадоксального пульса («pulsus paradoxus»), наблюдаемого при тампонаде перикарда.
Однако, после операции на сердце может развиваться асимметричная компрессия одной из камер, с последующим снижением сердечного выброса без характерного для тампонады гемодинамического профиля. Данный пациент демонстрировал острый синдром верхней полой вены вследствие рестрикции наполнения правого предсердия за счет компрессии полой вены большим сгустком крови. Таким  образом, венозное давление в сосудах шеи было все-таки повышено, а давление в правом предсердии и в легочной артерии оставалось в нормальных пределах, несмотря на агрессивное восполнение объема.
После кардиохирургических операций асимметричная, неравномерная однокамерная тампонада является скорее правилом, нежели исключением. Конечный общий путь всех вариантов тампонады – это гипотензия и снижение сердечного выброса, однако, гемодинамические профили иметь различную индивидуальную характеристику. Например, тампонада правого предсердия характеризуется повышенным давлением в правом предсердии и нормальным давлением в легочной артерии и при заклинивании легочных капилляров. Иногда может быть достаточно провести пробную нагрузку объемом, чтобы увеличить эту разницу. Существуют также сообщения о случаях компрессии выносящего тракта легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка.
В дифференциальной диагностике бивентрикулярной желудочковой дисфункции и тампонады перикарда может оказаться полезной вентрикулография с Технецием-99m. Наличие радионуклидной активности в полости перикарда свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В пользу диагноза тампонады перикарда также убедительно свидетельствуют признаки нормальной бивентрикулярной функции миокарда, если они одновременно выявляются при радионуклидном сканировании. В последнее время ценность в постановке диагноза компрессии правого предсердия после операций на сердце приобрела транспищеводная эхокардиография, которая оказалась более чувствительной и специфичной по сравнению с трансторакальной эхокардиографией.