Вас не вызывали на консультацию, но Вы не могли не заметить этого 56-летнего пациента в отделении интенсивной терапии, сидящего вертикально на кровати с частым затруднённым дыханием и ужасом в глазах. Как можно более вежливо в этих обстоятельствах, Вы спрашиваете доктора, довольно лениво пишущего дневник, что, собственно, происходит с больным. Он говорит Вам, что пациент перенёс протезирование митрального клапана (протез St. Jude) несколько лет назад в связи с митральной недостаточностью, вызванной эндокардитом. После этого пациент нигде не наблюдался, а годом позже был опять госпитализирован с левосторонним гемипарезом, который постепенно разрешился. В течение последних трёх недель он жаловался на одышку при нагрузке. За неделю до текущей госпитализации, он находился в другом стационаре с застойной сердечной недостаточностью, где Доплер-эхокардиография определила расчётный диаметр митрального клапана в 0.9 см2!
Вам становится интересно, и Вы просите разрешения осмотреть пациента, чтобы обнаружить именно то, что Вы и подозревали: АД 90/60, точно такое же, как и давление в лёгочной артерии, ДЗЛК 53 мм Hg. Двусторонние хрипы в лёгких и отсутствие щелчков, характерных для работающего протеза клапана.
Иногда не может быть ничего хуже, чем оказаться правым. За пациентом наблюдали, в то время как его нужно было вести. Курирующий его доктор был Вам очень благодарен и вздохнул с явным облегчением, когда Вы объяснили ему, что ждёте этого пациента в операционной через 30 минут.

Решение

Диагноз острого и хронического тромбоза клапанного протеза очевиден и Вы быстро доставляете этого больного в операционную, стабилизируя гемодинамику допамином. Как обычно, Вы размещаете наружные электроды дефибриллятора под правой лопаткой и над верхушкой сердца. Хотя Вы готовы к канюляции бедренной артерии и вены, состояние пациента остаётся стабильным и Вы проводите стернотомию. К счастью, спайки разделяются довольно легко, и Вы можете начать ИК обычным образом после канюляции аорты и правого предсердия. Поскольку на протезе имеется как старый, так и свежий тромб, Вы проводите репротезирование новым протезом St. Jude.

Обсуждение

Механизм застойной сердечной недостаточности в этом случае – острый тромбоз хронически тромбированного протеза митрального клапана, как следствие неадекватной антикоагуляции. Вы можете думать о проведении тромболизиса только, если тромб относительно свежий и небольшой, в остальных случаях единственной мерой, позволяющей спасти жизнь пациенту, является немедленная операция. Выбор клапана для репротезирования, механического или биологического, должен производиться на основании установленных критериев, модифицированных, возможно, для конкретного пациента. Если пациент не понимал важности антикоагуляции, но в остальном мотивирован и следует указаниям врача, разумным подходом будет использование механического протеза, особенно если пациент молод, и которому наверняка понадобится третье вмешательство для замены биопротеза, которые, как известно, служат меньше механических. У пациентов старшего возраста, или у тех, кто не соблюдает режим приёма препаратов, логичной заменой будет замороженный человеческий, или сохранённый в глютаральдегиде бычий клапан.
Осложнения при использовании варфарина натрия (кумадина) в настоящее время минимальны, поскольку одновременный приём дипиридамола (персантина) позволяет уменьшить дозировку кумадина (в 1.5 раза от контрольной) с тем же эффектом профилактики тромбоза, как и при использовании более высоких доз кумадина без адьювантов. Проблем с гипер-, или гипокоагуляцией можно избежать, обучая пациентов, и проводя регулярный контроль.
Если требуется отмена кумадина для проведения другого хирургического вмешательства, она должна быть по возможности максимально короткой. Пациентов с механическими клапанами в этом случае следует переводить на гепарин, так как дисфункция клапана с одной опрокидывающейся створкой может привести к относительно более острому клапанному стенозу или недостаточности и более быстро, чем у пациентов с двустворчатыми клапанами.
У каждого больного с протезом клапана и необъяснимой или неожиданной застойной сердечной недостаточностью надо немедленно проверить функцию протеза. Это можно выполнить в течение нескольких минут, изучив историю болезни, проведя физикальное обследование и, если позволяет время, эхокардиографию. Других обследований не требуется. Пациент может оказаться достаточно стабильным для того, чтобы перенести общую анестезию и стандартную канюляцию, как в нашем случае, хотя, без сомнения, безопаснее канюлировать бедренные сосуды в то время, как Ваш коллега открывает грудную клетку. В редких случаях, искусственное кровообращение может быть начато с помощью чрескожной канюляции в отделении реанимации и интенсивной терапии.

______________________________________________________________________

Приложение 1

Текущие рекомендации по проведению антикоагулянтной терапии у пациентов с протезами клапанов сердца
(из ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease).

Полностью их можно найти на сайте American College of Cardiology на странице, где помещены рекомендации по многим вопросам.
Ссылка на страницу: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
Ссылка непосредственно на данные рекомендации (pdf-файл порядка 3.7 Мб) http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/valvular/index.pdf

Класс I

1. Митральный клапан. Механический протез без ФР, или биопротез + ФР. Целевое МНО 2.5-3.5 (УД: С).
2. Аортальный клапан. Двустворчатый механический протез или Medtronic Hall протез без ФР. Целевое МНО 2.0-3.0 (УД: В).
3. То же с ФР. Целевое МНО 2.5-3.5 (УД: В).
4. Аортальный клапан. Starr-Edwards протез, или механические дисковые клапаны (отличные от Medtronic Hall) без ФР. Целевое МНО 2.5-3.5 (УД: В).
5. Аортальный клапан. Биопротез + ФР. Целевое МНО 2.0-3.0 (УД: С).
6. Тем пациентам, которые не могут принимать варфарин после протезирования митрального или аортального клапана, показан аспирин в дозе 75-325 мг в сутки (УД: В).
7. Аспирин 75-100 мг один раз в сутки всем пациентам с механическими клапанами, либо с биопротезами + ФР (УД: В).
8. Аспирин 75-100 мг один раз в сутки пациентам с биопротезами АК, или МК без ФР. (УД: С).

Класс IIa

1. В течение первых 3 месяцев после протезирования АК механическим клапаном, имеет смысл поддерживать целевое МНО в пределах 2.5-3.5 (УД: С)
2. В течение первых 3 месяцев после протезирования АК, или МК биопротезом, без ФР, имеет смысл поддерживать целевое МНО в пределах 2.0-3.0 (УД: С)

Класс IIb

У пациентов высокого риска с противопоказаниями к аспирину, возможен приём клопидогреля (75 мг в сутки) или варфарина с целевым МНО 3.5-4.5 (УД: С)

УД, уровень доказательности; ФР, факторы риска (фибрилляция предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, дисфункция левого желудочка, гиперкоагуляционное состояние).

_____________________________________________________________________

Приложение 2

Антикоагуляционная терапия пациентов с протезами клапанов сердца, которым необходимо приостановить приём варфарина для проведения хирургических операций (не на сердце), инвазивных процедур, или стоматологических вмешательств.
(из ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease).

Класс 1

1. У пациентов с низким риском тромбоза, т.е., у пациентов с двустворчатым механическим аортальным клапаном без ФР, рекомендуется прекратить приём варфарина за 48-72 часа до операции (чтобы МНО стало менее 1.5) и возобновить в течение 24 часов после вмешательства. В гепарине обычно необходимости нет (УД: В).
2. У пациентов с высоким риском тромбоза, т.е., у пациентов с механическим протезом митрального клапана, или с механическим протезом аортального клапана с каким-либо ФР, при снижении МНО менее 2.0 следует начать внутривенное введение нефракционированного гепарина в терапевтических дозах (как правило, за 48 часов до операции), остановить гепарин за 4-6 часов до операции, возобновить введение, как только позволит гемостаз, и продолжать вплоть до достижения целевого МНО с помощью варфарина. (УД: В)

Класс IIa

Имеет смысл назначить свежезамороженную плазму пациентам с механическими протезами, которым требуется приостановить приём варфарина для проведения неотложных хирургических операций (не на сердце), инвазивных процедур, или стоматологических вмешательств. Назначение СЗП является предпочтительным назначению витамина К1 в высоких дозах (УД: В).

Класс IIb

У пациентов с высоким риском тромбоза (см. выше), можно рассмотреть возможность подкожного введения терапевтических доз нефракционированного гепарина (15000 ЕД каждые 12 часов), или низкомолекулярного гепарина (100 ЕД/кг каждые 12 часов), когда значение МНО ниже терапевтического (УД: В)

Класс III

У пациентов с механическими протезами клапанов сердца, которым требуется приостановить приём варфарина для проведения неотложных хирургических операций (не на сердце), инвазивных процедур, или стоматологических вмешательств, витамин К1 в высоких дозах не должен рутинно назначаться, так как это может привести к гиперкоагуляционному состоянию. (УД, В)

УД, уровень доказательности; ФР, факторы риска (фибрилляция предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, дисфункция ЛЖ, гиперкоагуляционные состояния, протезы первых поколений с тромбогенной поверхностью, механические протезы трёхстворчатого клапана, или более 1 механического клапана).