69-ти летний пациент, перенесший повторную операцию коронарного шунтирования, в настоящее время (4 месяца спустя) ощущает возврат стенокардии и нуждается в третьей операции. Все его нативные коронарные артерии закрыты, а из четырех венозных шунтов функционирует только один. Необходимо отметить, что функция левого желудочка в достаточной степени сохранена. В связи с грубыми изменениями в коронарном русле Вы планируете использовать антеградную-ретроградную кардиоплегию. Операция технически сложна, а поставленные цели не велики. Левая внутренняя грудная артерия оставалась единственным функционирующим шунтом после первой операции, но ее повредили  в процессе повторного вмешательства. Вы шунтируете огибающую артерию малой подкожной веной, а переднюю нисходящую артерию с использованием правой внутренней грудной артерии. Вы также шунтируете то, что, как Вам кажется, является задней нисходящей коронарной артерией, но обнаруживаете, что это коронарная вена и перевязываете шунт. Честно говоря, очень напряженная операция, но, по крайней мере, у пациента теперь есть три функционирующих шунта.
По окончании искусственного кровообращения сократимость миокарда в зоне свободной стенки правого желудочка остается сниженной, несмотря на инфузию милринона и адреналина. Сердечный индекс остается низким и Вы устанавливаете внутриаортальный баллон для контрпульсации, который дает стабилизацию гемодинамики и приводит к быстрому снижению потребности в фармакологической поддержке.
После введения протамина Вы удаляете канюли. В связи с признаками коагулопатии Вы начинаете вводить тромбоциты и свежезамороженную плазму. Внезапно Вы замечаете, что комплекс QRS на кардиограмме расширился, а у пациента прогрессирует гипотензия. Тут же появляется синусообразная кривая и Вы уже непроизвольно начинаете проводить открытый массаж сердца, которое лишь несколько минут назад обеспечивало абсолютно стабильную гемодинамику. Сердце не дилятировано. Оно даже не фибриллирует. Оно просто стоит!

Решение.
Вы спрашиваете анестезиолога, не думает ли он, что у пациента трансфузионная реакция или ему введен какой-либо препарат, который может быть причиной развившегося состояния. Перфузиолог привлекает к себе внимание и сообщает, что анестезиолог провел коррекцию концентрации калия в сыворотке, которая составляла 3.1 мэкв/Л, путем медленного введения 20 мэкв калия хлорида из шприца. Из шприца?
С помощью массажа Вам удается поддерживать систолическое давление 65-70 мм рт. ст. Вы просите ввести болюс адреналина для повышения тонуса периферических сосудов и дать объем, чтобы наполнить сердце. Вы вводите 10 мл кальция хлорида и ампулу бикарбоната натрия прямо в полость левого желудочка, и просите анестезиолога ввести внутривенно инсулин с глюкозой. Сердечная деятельность восстанавливается и пациент, наконец, покидает операционную со стабильной гемодинамикой. При пробуждении неврологического дефицита не отмечается и в дальнейшем послеоперационный период протекает без осложнений, завершаясь выпиской из стационара.

Обсуждение.
Пациент получил кардиоплегическую дозу калия в самый неподходящий момент. На ЭКГ наблюдалась классическая последовательность изменений и немедленно развилась полная диастолическая остановка сердца, с т.н. обмякшим миокардом. Лечение калиевой интоксикации включает внутривенное введение инсулина с глюкозой, кальция хлорида и бикарбоната натрия, преследующее своей целью сместить калий во внутриклеточный сектор. Также эффект могут дать гипертонические растворы натрия. Ни одна из этих мер не приводит к вымыванию калия из организма, поэтому следует иметь в виду то, что впоследствии разовьется перераспределение калия обратно во внеклеточное пространство. В этот момент может быть необходимым ввести диуретики и катион обменные смолы, например, полистирол сульфонат натрия через клизму или внутрь в  70% растворе сорбитола. Внутрисердечный путь введения кальция хлорида и бикарбоната был использован, потому что сердце было наиболее доступно и представляло собой кратчайший способ доставки этих препаратов в коронарную циркуляцию для перфузии миокарда.
Несомненно, необходимо было также заподозрить реакцию на протамин при проведении дифференциального диагноза постперфузионной гипотензии не ясного  генеза. Особенно у пациента, который уже дважды получал протамин в прошлом. Быстрое введение протамина вызывает гипотензию за счет генерализованной вазодилятации, вероятно опосредованной освобождением гистамина или лейкотриенов, которая приводит к снижению преднагрузки и постнагрузки. Такая реакция будет выражена сильней, если пациент находится в гиповолемии. Тем не менее, протамин не оказывает прямого кардиодепрессивного действия и не вызывает изменений на электрокардиограмме, подобных изменениям вследствие гиперкалиемии. Лечение реакции на протамин включает введение адреналина для поддержания кровообращения и, если необходимо, повторную гепаринизацию с возобновлением искусственного кровообращения. Есть мнение, что пациенты, принимавшие инсулин на основе протамина, или имеющие аллергию на моллюсков и ракообразных, или перенесшие вазэктомию, могут быть особо подвержены реакции на протамин.
Протамин также может быть причиной развития острой легочной вазоконстрикции с правожелудочковой недостаточностью и бронхоспазмом, возможно опосредованной освобождением тромбоксана, которое индуцировано комплексами гепарин-протамин. Это состояние требует применения препаратов, которые снижают легочное сосудистое сопротивление, например, изопротеренол (Изупрел), нитроглицерин или простагландин Е1. Кардиохирургические пациенты, имеющие в анамнезе введение протамина или какой-либо из факторов риска, связанный с реакцией на протамин, должны получать препарат при установленной аортальной и венозной канюле, чтобы оставалась возможность быстро возобновить искусственное кровообращение в случае развития реакции на протамин.
Другими причинами развития внезапной необъяснимой гипотензии в постперфузионном периоде могут быть трансфузионные реакции несовместимости по системе АВО или анафилактическая реакция на препараты, например, антибиотики, мышечные релаксанты, опиоиды или коллоидные плазмозаменители. Лечение предусматривает прекращение введения антигена, прекращение введения всех анестетиков, инфузию объема и введение адреналина. Также можно рассмотреть необходимость введения антигистаминных препаратов и кортикостероидов.