72-х летний пациент с артериальной гипертензией госпитализирован в связи с нестабильной стенокардией. Коронарография выявила грубое трехсосудистое поражение. Перед индукцией анестезии пациенту через правую внутреннюю яремную вену в легочную артерию заведен катетер Сван-Ганц, который установлен в позицию заклинивания. Давление в правом предсердии, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров составили, соответственно, 10, 33/19, и 15 мм рт ст.  После выделения подкожной вены, вы просите анестезиолога ввести гепарин и собираетесь приступить к каннюляции восходящей аорты и правого предсердия. Вы уже почти готовы начать искусственное кровообращение, когда анестезиолог сообщает вам о появлении массивного излития красной крови, которая внезапно заполнила эндотрахеальную трубку. Вы не верите своим глазам! Это случилось в такой крайне неподходящий момент, когда пациент уже гепаринизирован, каннюлирован, а его подкожная вена выделена! Вам необходимо действовать немедленно!

Решение.

Вы подозреваете, что произошло следующее – катетер Сван-Ганц перфорировал легочную артерию, вероятнее всего справа, т.к. в большинстве случаев катетеры попадают в легочную артерию справа. При вскрытии медиастинальной плевры справа Вы обнаруживаете диффузное субплевральное кровоизлияние в латеральном базальном сегменте правой нижней доли.
Вы решаете продолжить операцию, как планировалось, в связи с наличием тяжелого поражения коронарных артерий. Вы руководствуетесь тем, что когда начнется искусственное кровообращение, произойдет практически полная декомпрессия легочной циркуляции с сопутствующим уменьшением кровохарканья. А если все-таки потребуется операция на легком, ее будет безопаснее выполнить после реваскуляризации. Перед прекращением искусственного кровообращения Вы замечаете, что правое легкое перераздулось после начала вентиляции. Вы заподозрили, что сгусток крови является причиной обструкции правого главного бронха и выполняете бронхоскопию для его удаления; после этого восстанавливается нормальная вентиляция. Размер субплевральной гематомы не увеличивается, Вы прекращаете искусственное кровообращение. В этот момент начинается инфузия нитроглицерина для уменьшения преднагрузки и вводится протамин. Вы с облегчением отмечаете отсутствие продолжающегося кровотечения.

Обсуждение.

В данном случае кровохарканье у пациента наступило в результате перфорации периферической ветви легочной артерии катетером Сван-Ганца. Чаще это происходит у пациентов с легочной гипертензией, однако, причиной также может быть неправильный расчет длины катетера, необходимой для заклинивания у конкретного пациента. Кроме того, слишком энергичная методика введения также может способствовать развитию этого осложнения. Для профилактики перфорации легочной артерии необходимо продвигать катетер используя лишь незначительное усилие. При раздувании баллончика с целью заклинивания необходимо делать это медленно, и как только получена кривая заклинивания раздувание необходимо остановить даже если баллончик расправлен не до конца. Если пациенту с легочной гипертензией необходим катетер в легочной артерии, то измерений давления заклинивания, вероятно, следует избегать. Катетеры, установленные в легочную артерию, следует подтягивать на несколько сантиметров назад в главный ствол, так как  в условиях гипотермии катетер приобретает жесткость и при выворачивании сердца из полости перикарда для проведения манипуляций может перфорировать легочную артерию.
При  выявлении кровохарканья, вызванного катетером, лечебные действия должны включать интубацию трахеи двухпросветной трубкой или эндотрахеальной трубкой с бронхиальным обтуратором, если кровотечение массивное, что бы предотвратить заполнение противоположного главного бронха. Кровотечение меньшей степени выраженности можно эффективно контролировать с помощью положительного давления в конце выдоха (РЕЕР). При отсутствии эффекта от этих мер может потребоваться лобэктомия. Если кровотечение продолжается во время основной операции, временный контроль может обеспечить пережатие корня легкого. Оставьте катетер на месте, это может облегчить прямую визуализацию места перфорации и провести локальный гемостаз без резекции легкого.
Среди других значимых проблем, связанных с введением  катетера в легочную артерию и требующих немедленного вмешательства, сообщают о катетеризации сонной артерии интродьюсером. Если это произошло у пациента, который требует срочной операции с использованием гепаринизации, интродьюсер необходимо удалить, а повреждение сонной артерии ликвидировать хирургически под контролем прямой визуализации. Кроме того, известным осложнением катетеризации легочной артерии является развитие полной блокады правой ножки пучка Гиса. В случае, если катетеризация легочной артерии показана пациенту с предсуществующей блокадой левой ножки пучка Гиса, предпочтительнее использовать модель с портом для введения электрода в правый желудочек.