65-ти летнему пациенту проводится повторная операция по поводу ишемической болезни сердца. На пятый день после операции у пациента начинается лихорадка, отмечен лейкоцитоз, из стернотомической раны отделяется гной (из которого выделен Staphylococcus aureus). Пациенту выполняется санация средостения с удалением некротических тканей, повторный остеосинтез грудины и устанавливается промывная система с последующим промыванием средостения разведенным Бетадином в течение 6 дней, после чего проводится удаление дренажей из средостения. Через 12 часов, в 2.45 ночи Вам звонит сестра из отделения интенсивной терапии, которая сообщает, что у пациента наблюдается массивное кровотечение преимущественно из нижней части стернотомического разреза, артериальное давление снизилось до 80 мм рт ст. Кроме того, у пациента произошла остановка сердца длительностью в несколько секунд, однако после непродолжительного закрытого массажа сердца и инфузии объема пациента удалось стабилизировать. Вы направляетесь к машине и испытываете двойственные чувства: (1) как здорово будет сейчас мчаться по пустому шоссе со скоростью 90 миль/час! и (2) лучше бы сейчас спать!
Решение.
Во время операции Вы находите в средостении несколько сгустков. При удалении одного из них развивается интенсивное кровотечение из зоны проксимального анастомоза шунта к огибающей коронарной артерии. Вы понимаете, что ткани могут быть очень легко ранимыми, но накладываете шов с прокладкой. Шов держит. Вы освежаете края раны и закрываете ее, устанавливаете дренажи и тампонируете подкожную клетчатку салфетками, пропитанными йодом.
Ощущая удовлетворение от результата проделанной работы, Вы проводите день, думая, что если бы это было место канюляции аорты Вам и пациенту повезло бы меньше. Вы уходите с работы раньше в надежде, что сможете выспаться, однако, вместо этого Вам снится кошмар в виде телефонного звонка из реанимации и сообщения дежурной сестры о том, что пациент внезапно выдал около 1 литра крови по дренажам. По мере пробуждения, Вы осознаете, что телефон действительно звонит, время 1.45 ночи, на том конце провода сестра, которая просит Вас немедленно проснуться и прибыть в больницу. Вы испытываете тягостное чувство от двух таких ночей подряд и впадаете в параноидальное состояние, бормоча, «Почему этот пациент делает все это со мной, после всего что я сделал для него?», направляясь при этом в гараж и заводя машину.
Во время операции Вы обнаруживаете еще один источник кровотечения, на этот раз из области проксимального анастомоза шунта к передней нисходящей коронарной артерии и устраняете его одним швом. Шов, выполненный прошлой ночью, без признаков несостоятельности. Пациент выписывается без каких-либо проблем и остается в удовлетворительном состоянии через 5 лет после операции.
Обсуждение.
Среди факторов риска развития послеоперационного медиастинита можно назвать следующие – длительное время операции, длительная послеоперационная дыхательная недостаточность, ожирение и неправильное обращение с тканями, например, избыточное использование каутеризации или закрытие раны с избыточным натяжением и образованием странгуляций в месте наложения швов. Дополнительным фактором у этого пациента был короткий курс стероидов в послеоперационном периоде. Стероиды были назначены для профилактики перикардита, который считали возможной причиной закрытия шунтов после первой операции коронарного шунтирования несколько лет назад.
Инфекционный процесс, вовлекающий сосудистый шов, может иметь острые или отдаленные катастрофические последствия. Инфицирование точки канюлляции аорты у этого пациента могло теоретически оказаться фатальным, также как и полное разрушение проксимального анастомоза. Хронические проявления инфекции могут иметь характер ложной аневризмы в зоне анастомоза или эндокардита, приводящего к расхождению швов на протезе клапана, формированию абсцессов кольца клапана или расстройствам проводящей системы сердца.
Литература:
1. Ottino G. De Paulis R, Pansini S, Rocca G, Tallone MV, Comoglio C, Costa P, Orzan F, Morea M. Major sternal wound infection after open heart surgery: a multivariate analysis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1987: 44:173-179.
2. Spencer FC, Grossi EA: Mediastinitis after cardiac operations (key references). Ann Thorac Surg 1990:49:506-507.
