56-ти летний пациент с многолетним анамнезом стенокардии и приступами застойной сердечной недостаточности поступает в клинику с отеком легких. Вскоре после приема ингибитора ангиотензин-превращающего фермента для оптимизации постнагрузки у пациента развивается гипотензия, которая сопровождается приступом стенокардии с элевацией сегмента ST в грудных отведениях. В лаборатории катетеризации сердца перед проведением ангиографии пациенту устанавливают внутриаортальный баллон. Во время исследования видно, что сокращается лишь задняя стенка, базальные отделы перегородки и основание сердца, фракция выброса ЛЖ – 11%. В области верхушки ЛЖ определяется подвижный тромб на ножке. По данным коронарографии – стеноз ствола левой коронарной артерии 60%, субокклюзия передней нисходящей коронарной артерии, в зоне которой определяется подвижный тромб, субокклюзия ветвей тупого края и врожденная гипоплазия правой коронарной артерии. Вас просят оценить пациента на предмет проведения операции. Фракция выброса – 11%? Они должно быть шутят.
Решение.
Вы считаете, что главный вопрос в том, что является причиной дисфункции желудочка, рубцовые изменений или ишемия. Вы назначаете изотопное исследование для определения нарушений кинетики стенок миокарда, которое подтверждает снижение фракции выброса ЛЖ до 11%, а также демонстрирует фракцию выброса ПЖ – 22%. Исследование с таллием выявляет наличие жизнеспособного миокарда практически во всех сегментах, за исключением нижних и верхушки. На фоне инфузии допамина отмечается увеличение сердечного индекса до 2.5 Л/мин/м2 в отсутствие тахикардии, а при отключении нитроглицерина боли в грудной клетке рецидивируют, что в совокупности указывает на оглушение миокарда, а также на то, что есть возможность его восстановления с последующим улучшением гемодинамики пациента. Пациенту определенно показана реваскуляризация. Кардиологи отказываются от проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в связи с наличием поражения ствола левой коронарной артерии, осложненного поражения передней нисходящей артерии и необходимости вмешательства как минимум на 4-х сосудах.
После соответствующего разъяснения пациенту и его родственникам в отношении высокого риска операции, Вы берете его в операционную. Во время операции первоначально Вы открываете полость ЛЖ и удаляете полостные тромбы из области верхушки для предотвращения эмболизации во время последующих манипуляций с сердцем. Вы накладываете анастомозы шунтов с передней нисходящей артерией, диагональной и двумя ветвями огибающей коронарной артерии. Отключение от аппарата ИК проходит без особых проблем и в награду Вы можете видеть, как сердце уменьшилось в размере, а сократимость его заметно улучшилась.
Обсуждение.
Ключевым моментом для принятия решения в данном случае было определение того, что причина желудочковой дисфункции (по клиническим и лабораторно-инструментальным данным) в значительной степени носит ишемический характер. По данным литературы известно, что акинетичные сегменты миокарда, жизнеспособные по результатам исследования с таллием, а в последнее время и позитронно-эмиссионной томографии, демонстрируют улучшение сократимости после реваскуляризации. Этот феномен и имел место быть в данном случае во время операции, у пациента под общей анестезией и с постоянным мониторингом преднагрузки и постнагрузки. Имеются данные о том, что чем более выражена дисфункция желудочков, тем больше польза от коронарного шунтирования, с условием, что в основе дисфункции в большей степени лежит обратимая ишемия, а не обширные рубцовые изменения. Тем не менее, выживаемость этих пациентов в раннем послеоперационном периоде остается ниже по сравнению с теми, у кого имеется небольшая степень депрессии сократимости ЛЖ, особенно если нет быстрого улучшения сократимости миокарда, или улучшения достаточного для поддержания гемодинамики. В таких ситуациях необходима фармакологическая или механическая поддержка кровообращения как, например, внутриаортальная баллонная контрпульсация или устройства поддержки желудочков. По результатам исследования CASS 5-ти летняя выживаемость пациентов с выраженной желудочковой дисфункцией, трехсосудистым поражением и тяжелой стенокардией после операции составляет 69% по сравнению с 32% на фоне только медикаментозной терапии.
Пациента в приведенном примере можно было бы поставить в список ожидания трансплантации сердца, с учетом его возраста, отсутствия сахарного диабета, инфекции, выраженной патологии периферических сосудов, тяжелых несердечных заболеваний и легочной гипертензии. Это не было осуществлено по причине наличия убедительных подтверждений обратимости желудочковой дисфункции. Более того, в одном из исследований сравнивающих коронарное шунтирование у пациентов кандидатов для трансплантации (группа-1) с пациентами не пригодными к трансплантации (группа-2) со средним значением фракции выброса менее 30% в обоих группах, было продемонстрировано отсутствие госпитальной смертности и 3-х летняя выживаемость 97% в 1-й группе и 10% операционная смертность с 53% 3-х летней выживаемостью во 2-й группе. Авторы считают, что необходимо сравнить результаты трансплантации сердца и коронарного шунтирования у пациентов кандидатов для трансплантации.
Литература:
1.Stout MJ, Cheung EH, Letson B, Hatcher CR Jr, Guyton RA: Coronary bypass is superior to transplantation for patients with angina and poor LV function. Chest August 1990 supplement.
2. Myers WO, Gersh BJ, Fisher LD, et al.: Medical versus early surgical therapy in patients with triple vessel disease and mild angina pectoris: a CASS registry study of survival. Ann Thorac Surg 1987:44:471-486.
