63-х летний пациент с отягощенным семейным анамнезом по ишемической болезни сердца поступает с клиникой стенокардии напряжения, которая беспокоит его в течение года. При катетеризации сердца выявлена акинезия нижнебазальных сегментов, стеноз ствола левой коронарной артерии до 80%, стеноз диагональной артерии до 95% и тотальная окклюзия правой коронарной артерии.
Во время операции Вы находите довольно обширный трансмуральный инфаркт миокарда, распространяющийся на большую часть задней и нижней стенок правого и левого желудочков. Вы шунтируете левую переднюю нисходящую артерию левой внутренней грудной артерией, а также накладываете венозные шунты на диагональ, огибающую и заднюю нисходящую коронарную артерию. Отключение пациента от аппарата искусственного кровообращения проходит без проблем. Пациент переводится в отделение интенсивной терапии для кардиохирургических больных в удовлетворительном состоянии. Экстубация проведена утром следующего дня, дренажи в средостении и мониторные линии удалены днем.
Однако, вечером у пациента повышается температура до 101.6 градусов по Фаренгейту (38.7 градусов по Цельсию). Взяты посевы крови, мокроты и мочи. В это же время Вы регистрируете низкое системное сосудистое сопротивление с лабильным артериальным давлением, кроме того, отмечается олигурия и повышение креатинина сыворотки, в связи с чем Вы начинаете инфузию допамина. К утру следующего послеоперационного дня пациент требует реинтубации из-за развития острой дыхательной недостаточности. На рентгене ателектаз левой нижней доли, Вы проводите бронхоскопию для исключения слизистой пробки. Во время бронхоскопии, после кашля, Вы замечаете небольшое количество серозно-геморрагической жидкости выделившейся в области нижней трети стернотомной раны, которая выглядит абсолютно благополучно. Прошло всего лишь не более 48 часов после практически рутинной операции, а пациент демонстрирует Вам процесс надвигающегося неминуемого саморазрушения, жестоко насмехаясь над Вашими усилиями. Ваши дальнейшие действия?

Решение
Вы окрашиваете по Грамму отделяемое из стернотомной раны и ошеломлены обнаружением в мазке значительного количества Грамм отрицательной флоры. Тем временем готовы результаты посева крови, выполненного вечером накануне, где также обнаружены Грамм отрицательные палочки. Лейкоциты повысились с 8.900 в первый послеоперационный вечер, до 14.200. Вы начинаете введение антибиотиков и немедленно берете пациента в операционную.
Во время операции Вы обнаруживаете гнойное содержимое в средостении и свежий фибринозный налет, покрывающий сердце, а также 500 мл гнойного выпота в левой плевральной полости. Вы проводите промывание средостения, полости перикарда и плевральной полости  6 литрами солевого раствора, содержащего повидон-йодин (Бетадин) в концентрации 5 мл/Л. Дренаж в плевральную полость; катетеры для ирригации и дренирования в переднее и заднее средостение. Далее Вы сводите грудину металлической проволокой и закрываете рану по белой линии и фасции грудной мышцы абсорбирующимися швами. Подкожную клетчатку тампонируете марлей, пропитанной йодоформом и закрываете разрез пластиковой пленкой, импрегнированной бетадином.
В отделении интенсивной терапии Вы начинаете ирригацию средостения раствором натрия хлорида со скоростью 100-150 мл/час и назначаете полное парэнтеральное питание. В ударной дозе вводится антибиотик в соответствии с чувствительностью выделенной флоры. Несмотря на проводимое лечение, Вы обнаруживаете расхождение грудины и вновь берете пациента в операционную через 8 дней после первичной обработки раны для пластики раны лоскутом большой грудной мышцы на торакоакромиальной ножке. Пациент получает длительное лечение, однако, выписывается из госпиталя и остается здравствующим, без признаков инфекции через полтора года.

Обсуждение
Частота развития послеоперационного медиастинита составляет 1-3% и соответствует уровню смертности в 25% при изолированном применении методики ирригации. Несмотря на то, что этиологический фактор в данном случае никогда не определить, быстрое, почти молниеносное начало инфекции у этого относительно молодого, сохранного пациента наиболее соответствует возможному заражению в процессе операции или в отделении интенсивной терапии. Возможным источником может являться контаминация мониторных линий и инъекционных портов, инжектата, используемого для определения сердечного выброса методом термодилюции, анестезиологического контура, перфузионных магистралей или хирургических инструментов.
Другие факторы, которые могут предрасполагать к развитию такого осложнения, включают старческий возраст, плохое питание, сахарный диабет, предшествующие субклинические инфекции, иммунодефицит, большая длительность операции, синдром низкого сердечного выброса, экстренная операция в связи с кровотечением, использование обоих внутренних грудных артерий для шунтирования и погрешности хирургической техники. Выживание этого пациента напрямую определялось его исходно сохранным соматическим статусом, быстрой постановкой диагноза и началом агрессивного лечения с парэнтеральной нутритивной поддержкой с самого начала симптомов.
На заре кардиохирургии лечение медиастинита состояло из обработки раны, открытого дренирования и тампонирования, с медленной грануляцией открытой раны в течение недель или месяцев. В последнее время успешно применяется санация раны со сведением грудины и ирригацией средостения растворами Бетадина в низкой концентрации и растворами антибиотиков, однако и при этом сохраняется уровень смертности более 20%. Если подобный подход не дает результата (о чем может свидетельствовать появление отделяемого с положительными посевами на флору и несостоятельность грудины), то,  после проведения санации раны и удаления нежизнеспособных мягких тканей, хряща и кости, следует использовать пластику лоскутом большой грудной мышцы или прямой мышцы живота или транспозицию сальника, что позволяет привлечь большой объем живой ткани для заполнения мертвого пространства и восстановления стабильности грудной стенки. Эти методики позволили снизить смертность в результате послеоперационного медиастинита до 5%.

Литература:
1. Scully HE, Leclerc Y, Martin RD, et al.: Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoralis muscle flaps in treatment of deep sternal infections. J Thorac Cardiovasc Surg 1985:90:523-531.