67 летний пациент поступает с недавно появившейся стенокардией напряжения, проба с физической нагрузкой на тредмилле положительная. При катетеризации сердца выявляется стеноз проксимальной порции левой передней нисходящей коронарной артерии до 90%, а также стеноз проксимальной порции правой задней нисходящей коронарной артерии до 80%. Кардиолог решает провести чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику левой передней нисходящей артерии. Несмотря на то, что имеются признаки локальной диссекции в зоне ангиопластики левой передней нисходящей, поражение все же кажется менее рестриктивным, чем до вмешательства, поэтому манипуляция расценена как успешная. Тем не менее, ночью пациент испытывает небольшие приступы стенокардии. Повторная ангиография следующим утром демонстрирует наличие все той же диссекции и рецидив субтотальной обструкции в зоне ангиопластики. Повторная попытка ангиопластики левой передней нисходящей артерии не только не приводит к открытию артерии, но и заканчивается образованием тромба, который вызывает субтотальную обструкцию огибающей коронарной артерии. Кардиолог проводит временный перфузионный катетер (“bailout catheter”) в левую переднюю нисходящую артерию и вызывает Вас на экстренную консультацию.
Решение
Несмотря на остро развившийся эквивалент ствола левой коронарной артерии, ветви коронарных артерий получают кровоток, которого достаточно для поддержания стабильной гемодинамики во время осторожной транспортировки в спешно готовящуюся операционную (к счастью, одна оказалась свободной). Во время операции Вы замечаете небольшое эпикардиальное кровоизлияние над местом локализации проксимальной порции левой передней нисходящей артерии. Необходимо отметить, что сократимость левого желудочка вполне нормальна, признаков трансмурального инфаркта миокарда нет. После начала искусственного кровообращения Вы вводите кардиоплегический раствор в корень аорты, а также через артериотомии в стенках передней нисходящей артерии и огибающей артерии. В связи с необходимостью оперировать быстро в достаточно неблагоприятных условиях, Вы не связываетесь с выделением внутренней грудной артерии и накладываете только венозные шунты из большой подкожной вены на левую переднюю нисходящую, огибающую и правую заднюю нисходящую коронарные артерии. Пациент без особенностей проходит восстановительный период и остается в добром здравии в течение 4-х последующих лет.
Обсуждение
С внедрением коронарной баллонной ангиопластики и других вмешательств, таких как атерэктомия, рото-абляция и лазерная ангиопластика, у кардиологов появилась возможность активно участвовать в лечении коронарной болезни сердца, также как и в ее диагностике. Важно то что, в каждом случае следует оценивать риск неуспешной ангиопластики в сравнении с риском проведения плановой операции коронарного шунтирования, а также в сравнении с риском проведения экстренной операции коронарного шунтирования у пациента переносящего развивающийся инфаркт миокарда с кардиогенным шоком или без него. В ходе анализа 15 групп пациентов, проведенного Parsonnet et al., выяснилось, что операционная смертность при операциях коронарного шунтирования после неуспешной ангиопластики составляет 18.8% по сравнению с 1.5% при плановых операциях коронарного шунтирования. Среди умерших пациентов 50% находились в кардиогенном шоке. При сравнении операций КШ, проводимых после неуспешной ангиопластики и в плановом порядке, среднее количество шунтов составляет, соответственно, 1.9 и 2.6; при этом внутренняя грудная артерия используется, соответственно, в 9% и 49% случаев; компоненты крови переливаются, соответственно, в 5.2% и 3.3% случаев; частота острого инфаркта миокарда – 28% против 9%; частота кровотечений – 28% против 13%; частота развития тампонады перикарда – 10.5% против 1.5%; частота остановки кровообращения – 6% против 0%. Вероятность развития стенокардии через 5 лет после операции коронарного шунтирования, проведенной в результате неуспешной ангиопластики составляет 21% против 56% для изолированной ангиопластики.
Обоснованными показаниями для коронарной баллонной ангиопластики являются: отказ от операции; ослабленные пациенты с распространенным злокачественным или инфекционным процессом; концентрические, не кальцинированные атеросклеротические поражения, локализованные на расстоянии от мест отхождения ветвей и не в наиболее проксимальных участках основных коронарных артерий; атеросклеротическое сужение коронарной артерии, связанной с развитием симптомов, но кровоснабжающей функционально незначимый сегмент миокарда; острая окклюзия крупной коронарной артерии, которая не отреагировала на тромболитическую терапию; сужение в области дистального анастомоза коронарного шунта; выраженная желудочковая дисфункция, которая препятствует проведению хирургического вмешательства.
Представленный случай можно отнести в категорию ангиопластики высокого риска, поскольку поражение локализовано в проксимальной порции левой передней нисходящей коронарной артерии. Как проиллюстрировал данный случай, дилятирование такого поражения несет в себе такие потенциальные осложнения как локальная диссекция, ретродиссекция в ствол левой коронарной артерии, распространение тромбоза в огибающую коронарную артерию. В связи с развитием острого поражения по типу эквивалента ствола левой коронарной артерии, 80%-й стеноз в задней нисходящей артерии даже не пытались устранить, что создало ситуацию неполной реваскуляризации. Несмотря на то, что пациент оставался субкомпенсированным благодаря временному перфузионному катетеру («bailout catheter»), его миокардиальные резервы определялись значимыми поражениями уже во всех трех основных коронарных артериях. В связи с экстренностью ситуации хирурги не использовали внутреннюю грудную артерию в качестве шунта для левой передней нисходящей коронарной артерии для того, чтобы не тратить дополнительное время на выделение этого сосуда из грудной стенки, несмотря на то, что это можно значительно ускорить с помощью карбодиссекции («carbodissection») ножки; более того, пациенту потребовалось наложить три шунта вместо двух, которые ему были показаны в случае, если бы он оперировался в плановом порядке. Поскольку процент осложнений и смертность, связанные с процедурой, находятся в прямой зависимости от правильно принятых решений, а не от выполненных разрезов, то вопрос о том, выполнять ли пациенту баллонную ангиопластику или коронарное шунтирование, следует решать в процессе тесного взаимодействия между кардиологом и кардиохирургом. Кардиологу следует отдавать себе отчет в том, что пациент, который является подходящим кандидатом для операции до ангиопластики, может уже не быть кандидатом для операции после неуспешной ангиопластики. Кардиохирургу следует активно участвовать процессе принятия таких решений, поскольку именно он оценивает необходимость своего участия в любой хирургической операции.
Говоря об этом, следует признать, что коронарное шунтирование также не является идеальной лечебной процедурой. Также как и ангиопластика, оно является паллиативной мерой, поскольку может происходить острое или хроническое закрытие шунта (50% венозных шунтов после 10 лет и 10% маммарных шунтов после 10 лет). Кроме того, имеется небольшой, но реальный риск кровотечения, инсульта, инфекции, инфаркта миокарда и повреждения других органов, особенно у пациентов старше 80 лет. По этим причинам многим пациентам советуют процедуру коронарной баллонной ангиопластики в первую очередь, оставляя операцию коронарного шунтирования в качестве последнего шанса. При выборе любой процедуры следует в первую очередь оценивать соотношение риск / выгода; этот вопрос никогда не нужно рассматривать с позиции – «Я могу это сделать», наоборот, всегда следует ставить его так – «Следует ли мне делать это?»
Литература:
- Parsonnet V., Fisch D., Gielchinsky I., et al.: Emergency operation after failed angioplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 1988:96:198-203.
- Lee ME: Carbodissection of the internal thoracic artery pedicle. Ann Thorac Surg 1988:46:470-471.
