У 70-ти летнего пациента после тотального протезирования коленного сустава развивается передне-боковой инфаркт миокарда. При проведении катетеризации сердца выявляется акинезия антеролатерального и апикальных сегментов левого желудочка. Также выявлено, что имеется гиперкинез базальных сегментов, митральная недостаточность отсутствует. Левая передняя нисходящая коронарная артерия окклюзирована, коллатеральная сеть не развита, огибающая и правая коронарные артерии интактны.
Месяц спустя у пациента отмечен эпизод одышки. Обследование на предмет эмболии легочной артерии, в том числе с ангиопульмонграфией, не выявило признаков эмболии. Пациент получает медикаментозное лечение по поводу застойной сердечной недостаточности в течение месяца, находясь в больнице, при этом улучшения его состояния не наблюдается. В этот период пациент практически привязан к постели, малейшая попытка встать и сесть в кресло вызывает выраженную одышку.
Вы приглашены на консультацию и впервые видите этого пациента. Артериальное давление составляет 109/73 мм рт. ст., пульс 96 в минуту, частота дыханий 20 в минуту. Шейные вены раздуты до половины расстояния от ключицы до угла верхней челюсти, в базальных отделах выслушиваются хрипы с двух сторон. Верхушечный толчок ощущается в пятом межреберье и носит диффузный характер. По Вашей рекомендации проведена повторная катетеризация сердца, при которой выявлено давление в правом предсердии 6 мм рт. ст., давление в правом желудочке 54/10 мм рт. ст., давление в легочной артерии 57/25 мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров 27 мм рт. ст. Коронарные артерии не изменены, митральной недостаточности не определяется; однако, выявлена аневризма значительного размера, снижена сократимость основания сердца. Пациент и его семья ждут Ваших рекомендаций.

Решение
Вы считаете, что имеющихся данных клинического и лабораторного обследования достаточно для того, что бы объяснить прогрессирующее ухудшение пациента наличием нарушенной геометрии изгнания из левого желудочка, которая и является причиной прогрессирующей застойной сердечной недостаточности. Вы решаете провести резекцию аневризмы левого желудочка и пластику его с тем, чтобы максимально восстановить механику желудочкового сокращения до нормального уровня насколько это возможно.
Во время операции Вы находите огромную аневризму антеролатеральной и апикальной локализации, которая выполнена тромбом, занимающим передние сегменты и верхушку, и распространяющимся вдоль перегородки в направлении выносящего тракта левого желудочка, что позволяет предположить частичную обструкцию выносящего тракта тромбом. Как и предполагалось, передняя часть перегородки истончена и аневризматически изменена.
Вы накладываете множественные стягивающие швы через избыточную ткань инфарцированной перегородки и выводите их наружу через парасептальную стенку левого желудочка. После завязывания эти швы устраняют излишки перегородочной ткани по типу завязок для уменьшения площади паруса на судах морского плавания. После этого Вы накладываете два полипропиленовых кисетных шва по окружности аневризмы в зоне соединения нормальной и фиброзной ткани и затягиваете их так, чтобы оставался дефект 4-5 см в диаметре, а после этого вшиваете Дакроновую заплату с коллагеновым покрытием для восстановления геометрии верхушки желудочка, с последующим укутыванием верхушки остаточной аневризматической тканью.
После пребывания в больнице течение 5 недель перед операцией пациент выписывается через 8 дней гладкого послеоперационного периода, без каких-либо признаков застойной сердечной недостаточности и остается клинически здоровым в течение последующего года.

Обсуждение
Пациент томился в больнице более месяца до того момента, когда его проконсультировал кардиохирург. Повторная катетеризация показала, что желудочковая функция значительно ухудшилась в течение 2-х месяцев.
Наиболее частым показанием для резекции аневризмы желудочка является системная эмболия, желудочковые аритмии и застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии. Механизм застойной сердечной недостаточности, ассоциированной с желудочковой аневризмой, представляется весьма сложным. Сама аневризма может становиться достаточно большой, чтобы аккумулировать значительный объем крови во время диастолы. В систолу, когда аневризма совершает парадоксальное движение, кровь, которая содержится в полости аневризмы, образует водоворот вместо того, чтобы изгоняться в системную циркуляцию, что создает профиль, эквивалентный функциональной митральной регургитации. По мере того как аневризма увеличивается в размерах, остающиеся сократительные элементы миокарда левого желудочка подвергаются растяжению и расширению за счет кольца ткани, образующей зону сопряжения нормального и инфарцированного миокарда, что нарушает способность этих сегментов вносить вклад в эффективное опорожнение левого желудочка. Нарушенная геометрия сокращения желудочка может приводить к изменению направления векторов сокращения папиллярных мышц, прикрепляющихся к митральному клапану, с развитием митральной недостаточности.
Другие причины нарушения изгнания из левого желудочка при наличии аневризмы включают обструкцию выносящего тракта левого желудочка тромбом, что наблюдалось в данном случае, и нарушение наполнения правого желудочка за счет огромных размеров аневризмы, которая создает ауто – тампонаду.
Традиционная методика резекции аневризмы включает удаление аневризматически изменой ткани и закрытие образующегося дефекта с использованием прямой, усиленной кисетами, линии швов, которая практически ампутирует верхушку сердца. Методика, использованная в данном случае, описана Jatene и модифицирована McGiffin. Этот способ направлен на восстановление нормальной формы полости желудочка и, тем самым, оптимизацию динамики опорожнения левого желудочка за счет восстановления нормального направления векторов сокращения. Будут ли отсроченные результаты этой методики лучше, чем при методике ампутации верхушки еще предстоит выяснить.