49-ти летний пациент с длительным анамнезом шума в сердце поступает с симптоматикой снижения переносимости нагрузки, развившейся в последнее время. Доплеровская эхокардиография демонстрирует выраженную аортальную недостаточность и значительную дилятацию левого желудочка. Катетеризация сердца не выявляет поражений коронарного русла. Вы рекомендуете проведение протезирования аортального клапана в связи с прогрессированием симптомов и увеличением левого желудочка.
Во время операции Вы каннюлируете восходящую аорту, правое предсердие двухступенчатой венозной канюлей и устанавливаете дренаж в левый желудочек через правую верхнюю легочную вену. С началом искусственного кровообращения Вы включаете левый дренаж на активную аспирацию, чтобы предотвратить растяжение левого желудочка. После развития фибрилляции желудочков Вы пережимаете аорту и начинаете введение кристаллоидной кардиоплегии через канюли, селективно введенные в устья коронарных артерий, а также проводите местное охлаждение миокарда с помощью холодного солевого раствора. После удаления пораженного аортального клапана, Вы орошаете полость левого желудочка холодным солевым раствором, имплантируете двухстворчатый механический протез и закрываете аорту. Согревание и деаэрация проходят как обычно, после этого Вы отлучаете пациента от искусственного кровообращения.
Как бы не так!

Вскоре после удаления аортальной канюли развивается фибрилляция желудочков, которую не удается прервать множественными попытками дефибрилляции.

Решение
Пока Вы осуществляете массаж сердца Ваш ассистент повторно каннюлирует восходящую аорту и возобновляет искусственное кровообращение. После того как Вы провели мануальную декомпрессию левого желудочка Вам удается легко восстановить регулярный ритм с одного разряда. В этот момент Вы обращаете внимание, что передняя стенка левого желудочка демонстрирует выраженную гипокинезию, а давление в легочной артерии резко повышается при малейшей попытке отключиться от аппарата искусственного кровообращения. Вы вводите нагрузочную дозу Амринона (ингибитора фосфодиэстеразы), а также начинаете инфузию адреналина. Кроме того, Вы устанавливаете баллон для внутриаортальной контрпульсации и наблюдаете пациента в течение следующих 45 минут, после чего успешно отключаетесь от аппарата искусственного кровообращения. На этот раз у пациента приличные показатели гемодинамики, сердечный выброс 7 Л/мин и улучшение сократимости левого желудочка. В дальнейшем течение пациента без особенностей и он остается по-прежнему с улучшившейся симптоматикой 3 года спустя.

Обсуждение
Причины развития несостоятельности левого желудочка в послеоперационном периоде могут быть многочисленными. Подвергающиеся кардиохирургическим операциям пациенты с нарушением систолической функции левого желудочка подвержены более высокому риску умереть во время операции. Нарушение желудочковой функции может быть обусловлено инфарктом миокарда, ишемией миокарда или изменениями геометрии желудочкового сокращения вследствие дилятации или гипертрофии миокарда в связи с механическими причинами, как, например, клапанный стеноз или недостаточность, аневризма желудочка, дефекты межжелудочковой перегородки или повторными эпизодами суправентрикулярной тахикардии.
Желудочковая дисфункция может также развиваться Интраоперационно и быть обусловлена неадекватной защитой миокарда, воздушной эмболией, неполной реваскуляризацией или техническими проблемами, связанными с ходом конкретной операции. Трудности, описанные в данном случае, вероятно связаны с неравномерным распределением кардиоплегического раствора через систему коронарных сосудов. Кардиоплегия проводилась путем прямой перфузии коронарных артерий через самоуплотняющиеся селективные кардиоплегические канюли. Возможно, что общее количество доставленного миокарду кардиоплегического раствора оказалось неадекватным, но также может оказаться, что кончик левой кардиоплегической канюли был направлен таким образом, что большая часть потока проходила мимо бассейна левой передней нисходящей артерии, с преимущественной перфузией бассейна огибающей артерии. Ранние признаки неадекватной доставки кардиоплегии по левой передней нисходящей артерии могли бы быть получены с помощью измерения температуры межжелудочковой перегородки.
Использование ретроградной кардиоплегии обеспечивает более равномерное распределение кардиоплегического раствора в миокарде, особенно при наличии обструктивных поражений коронарных сосудов, а также у пациентов с гипертрофированным или дилятированным желудочком. В таких условиях кардиоплегия, доставляемая антеградно, будет поступать в направлении меньшего сопротивления через артерии с меньшей степенью или отсутствием обструкции. Это может приводить к тому, что сегменты миокарда, снабжаемые пораженными коронарными артериями, будут оставаться относительно теплыми с продолжающейся электрической активностью, что связано с развитием внутриклеточного ацидоза в кардиомиоцитах, истощением высокоэнергетических фосфатов и последующей клеточной дисфункцией. Ретроградная кардиоплегия, вводимая через коронарный синус или прямо в правое предсердие, будет перфузировать и охлаждать миокард более равномерно. При введении непосредственно в правое предсердие на фоне бикавальной каннюляции и пережатия легочной артерии, кардиоплегия будет попадать не только в коронарный синус, но и в тебезивые вены; кроме того, при этом будет происходить прямое охлаждение эндокарда правого предсердия и правого желудочка. Ретроградная кардиоплегия в сочетании с антеградной кардиоплегией должна устранять необходимость в проведении селективной каннюляции устьев коронарных артерий с риском неправильного направления потока кардиоплегии и локальной травмы интимы сосудов, которая связана с отсроченными остиальными коронарными стенозами. При таком подходе также устраняется необходимость введения кардиоплегического раствора через венозные шунты, что позволяет избегать потенциального вредного воздействия калий – содержащих растворов на эндотелий венозных шунтов.
Более современные виды кардиоплегических растворов включают рецептуры, разработанные для постоянного введения в условиях нормотермии как антеградно, так и ретроградно. Эти растворы содержат в себе нутриенты, призванные улучшить восстановление клеток миокарда во время операции. Безопасность этих методик требует подтверждения в мультицентровых клинических исследованиях.