Солнце только показалось из-за гор, а Вы уже вылезли из постели и движетесь по пустому шоссе в больницу, наслаждаясь ноктюрнами Шопена. Сегодня на повестке дня мужчина 45 лет, которого вот уже 8 лет беспокоит стенокардия напряжения. На эхокардиографии было выявлено нарушение движения переднего сегмента при нагрузке, результат сканирования с таллием положителен, ангиография выявила наличие длинного мышечного “моста”, проходящего над средней частью левой передней нисходящей коронарной артерии. За исключением некоторой акинезии верхушки, функция сердца определена как нормальная. Фармакологическая терапия в виде бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов не увенчалась успехом. Пересечь мышечный “мост”? Случай для ординатора!
На операции аорта выглядит несколько меньше той, которую Вы рассчитывали увидеть у пациента весом 75 килограммов. Вы обычным образом канюлируете восходящую аорту канюлей 24Fr; устанавливаете 51-36 двухуровневую венозную канюлю и магистраль для подачи кардиоплегии/дренирования в корень аорты.
Обратный ток крови из аортальной канюли совершенно нормален и Вы начинаете искусственное кровообращение. При начале фибрилляции желудочков Вы пережимаете аорту, проводите кардиоплегию через корень аорты и начинаете местное охлаждение. Когда Вы поднимаете сердце из перикардиального мешка, тыльная сторона Вашей правой кисти встречает холодное бесформенное образование в заднем средостении, отчего Ваши волосы встают дыбом. В то же время перфузиолог ненароком сообщает Вам, что он не может поддерживать поток более 1.8 л/мин/м2, и то, что диурез практически прекратился. Вы знаете, что это значит, но не можете поверить, что именно это имеется у этого молодого и в остальном здорового пациента, у самого первого пациента, поступившего из нового источника и в такое ясное солнечное утро.

Решение

Хотя восходящая аорта выглядит совершенно нормальной, Вы быстро вскрываете левую медиастинальную плевру и убеждаетесь в худшем: расслоение захватывает всю дугу и нисходящую аорту настолько, насколько Вы можете достать рукой. Пережимая венозную линию, Вы останавливаете перфузию и выделяете правую бедренную артерию с тем, чтобы канюлировать её 24 Fr бедренной канюлей. Но она слишком велика! Вместо того, чтобы пытаться силой протолкнуть её в артерию и получить ко всему ещё и ретроградное расслоение, Вы ждёте 22 Fr и лёгко канюлируетесь. Пережав аортальную канюлю, Вы скальпелем отсоединяете её от коннектора и возобновляете кровоток через бедренную артерию после быстрой деаэрации.
Повторно пережав аорту как можно ближе к устью плечеголовного ствола, Вы удаляете аортальную канюлю и поперечно вскрываете аорту в месте канюляции. Это позволяет Вам увидеть в задней стенке восходящей аорты разрыв длиной 1 см, по-видимому, там, куда попал конец канюли, а также заметить то, что разрыв частично захватывается аортальным зажимом.
Охладившись до 15 оС, Вы рассекаете мышечный “мост” (что уже является второстепенной частью операции) и возвращаетесь к восходящей аорте. Вы перемещаете зажим на участок между плечеголовным стволом и левой сонной артерией, также пережимая плечеголовной ствол. Это даёт полный доступ к разрыву и Вы ловко закрываете его четырьмя компрессионными швами. Ко времени окончания операции образование в заднем средостении едва пальпируется, и пациент покидает операционную в стабильном состоянии.

Обсуждение

Причиной расслоения в этом случае явилось использование относительно большой аортальной канюли с длинным, частично загнутым концом, который при канюляции вошёл в интиму задней стенки. Струя крови из канюли в начале искусственного кровообращения вызвала локальный разрыв интимы и расслоение аорты.
Частота периоперационного расслоения восходящей аорты составляет 0.12%, но связана со смертностью в 33-62%. Самой частой причиной является повреждение интимы при частичном пережатии, но расслоение также может произойти в месте аортальной канюляции и в месте проксимальных анастомозов коронарных шунтов.
Избежать расслоения можно, не применяя частичное пережатие, снижая давление в аорте перед каждым пережатием и снятием зажима, и аккуратно накладывая зажим. Разумным подходом будет канюляция аорты возможно проксимальнее для того, чтобы в случае расслоения можно было бы избежать пережатия плечеголовного ствола.
Возможность расслоения следует иметь в виду, когда имеется необъяснимый подъём аортального перфузионного давления, за которым следует снижение потока и диуреза. Диагноз легче поставить, когда расслоение наблюдается визуально, однако, как в нашем случае, такой вариант развития событий случается не всегда. В этом случае на диагноз фактически “наткнулись”, но одновременное выявление образования в заднем средостении, жалоба перфузиолога и высокая бдительность, основанная на предыдущем опыте, позволили спасти пациента. Хотя в данном случае обошлись зашиванием места расслоения, более распространённое расслоение может потребовать протезирования аорты.