х. В каких пределах Вы будете поддерживать основные параметры во время ИК?

- Среднее АД в пределах 50 – 100 мм рт.ст. для поддержания перфузии тканей
- Давление в ЛА должно быть низким или нулевым для профилактики перерастяжения ЛЖ
- ЦВД должно быть низким или нулевым чтобы быть уверенным в хорошем венозном оттоке от головного мозга
- Скорость потока должна быть адекватной для перфузии и оксигенации тканей
- Диурез более 1 мл/кг в час
- ЭКГ
- ЭЭГ у пациентов с возможными неврологическими проблемами
- Температура в прямой кишке и носоглотке
- Уровень анестезии
- Зрачки одинаковые и нормального размера
- Транскраниальный допплер и/или ТПЭхо могут помочь в диагностике эмболии сосудов головного мозга
- Церебральная оксиметрия для поддержания адекватной сатурации головного мозга (более 40%)

Лабораторный мониторинг (как минимум, каждый час)

- Газы артериальной крови должны быть в норме
- РО2 венозной крови в пределах 40 – 45 мм рт. ст.
- Гематокрит в пределах 20-30%
- Электролиты (Na, K, ионизированный Ca)
- АВС каждый час, более 480 секунд
- Сахар крови менее 10 ммоль/л

Gravlee GP. Davis RF. Kurusz M, et al.Cardiopulmonary bypass, principles and practice Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:555–569.

Kaplan J, Cardiac anesthesia 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:1082–1088.

Yao FS. Tseng CC. Trifiletti RR, et al.Neurologic complications following cardiac surgery is associated with cerebral desaturation. Anesth Analg 2000:90:(45)76.

 

хi. Какое среднее АД Вы будете поддерживать во время перфузии?

Приблизительно 50 – 100 мм рт. ст. для того, чтобы быть уверенным в адекватной перфузии тканей. АД зависит в этих условиях от скорости потока и ОПС. На наш взгляд более важным представляется поддержание достаточного потока, чем АД.

При использовании холодной кардиоплегии часто стараются избегать высокого давления (более 70 мм рт. ст.), поскольку при этом возрастает некоронарный коллатеральный кровоток к сердцу через сосуды перикарда и лёгочные вены. Эта относительно тёплая кровь вымывает холодный кардиоплегический раствор из сердца и уменьшает защитный эффект гипотермии на миокард.

У пациентов с повышенным риском неврологических осложнений (ОНМК или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, стеноз сонных артерий и выраженный атеросклероз аорты, пожилой возраст, гипертензия) рекомендуется поддерживать среднее АД более 70. У пациентов старше 50 лет без сопутствующей патологии мы рекомендуем поддерживать АД во время перфузии из расчёта 1 мм на 1 год жизни (у пациента 60 лет - 60 мм рт. ст).

Используя недавно введённый в практику метод неинвазивной оксиметрии (около-инфракрасная спектроскопия) головного мозга, можно определять насыщение лобной коры кислородом. Эта методика позволяет определить насыщение кислородом смешанной артериальной и венозной крови в коре головного мозга. Поскольку венозный компонент преобладает, насыщение будет отражать баланс между доставкой и потреблением кислорода головным мозгом. Исследование, проведённое в нашей клинике показало хорошую корреляцию между уровнем насыщения кислородом головного мозга и частотой неврологических осложнений. На основании этого, мы рекомендуем поддерживать СрАД на уровне, обеспечивающем насыщение более 40% (или более 70% от контрольного уровня до операции).

Gold JP. Charlson ME. Williams-Russo P, et al.Improvement of outcomes after coronary artery bypass: a randomized trial comparing intraoperative high versus low mean arterial pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995:110:1302–1311.

Govier AV. Reves JG. McKay RD, et al.Factors and their influence on regional cerebral blood flow during nonpulsatile cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1984:38:592.

Gravlee GP. Davis RF. Kurusz M, et al.Cardiopulmonary bypass, principles and practice Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:557–561.

Hartman GS. Yao F. Bruefach M, et al.Cardiopulmonary bypass at high pressure reduces stroke incidence in patients with TEE diagnosed severe aortic atheromatous disease. Anesthesiology 1995:83:A141.

Murkin JM. Farrar JK. Tweed A, et al.Cerebral autoregulation and flow/metabolism coupling during cardiopulmonary bypass: the influence of PaCO2Anesth Analg 1987:66:825.

Newman MF. Kramer DC. Croughwell ND, et al.Differential age effects of mean arterial pressure and rewarding cognitive dysfunction after cardiac surgery. Anesth Analg 1995:81:236–242.

Yao FSF. Tseng CC. Boyd WC, et al.Cognitive dysfunction following cardiac surgery is associated with cerebral oxygen desaturation. Anesthesiology 1999:91:(3A)A73.

Yao FSF. Tseng CC. Boyd WC, et al.Frontal lobe dysfunction following cardiac surgery is associated with cerebral oxygen desaturation. Ann Thorac Surg 1999:68:1464.

 

хii. Как Вы будете корригировать гипотензию во время ИК?

СрАД определяется скоростью потока крови из АИК и общим периферическим сопротивлением
СрАД = Поток х ОПС

Поэтому гипотензия может быть обусловлена либо низким потоком, либо низким ОПС. Во-первых, можно увеличить (в разумных пределах) скорость потока. Если это не исправляет ситуацию, применяются вазопрессоры. Мы используем фенилэфрин (мезатон) болюсами по 100 – 500 мкг для поддержания среднего АД более 50. В соответствии с законом Пуазейля, ОПС обычно обусловлено низкой вязкостью либо увеличением диаметра сосуда. Во время ИК уменьшение вязкости за счёт гемодилюции преобладает над её увеличением за счёт гипотермии (в результате ОПС снижается).

В первые 5 – 10 минут ИК обычно возникает гипотензия по следующим причинам:
- Неадекватный поток в начале ИК
- Гипоксическая вазодилятация из-за начальной перфузии первичным раствором, не несущим кислорода
- Вазодилятация обусловленная действием вазоактивных субстанций, образующихся при контакте белков сыворотки, клеток крови и тромбоциток с искусственной поверхностью контура АИК.
- Уменьшение уровней катехоламинов плазмы из-за гемодилюции
- Инфузия кардиоплегии, содержащей нитроглицерин

Balasaraswathi K. Glisson SN. El-Etr AA, et al.Effect of priming volume on serum catecholamine during cardiopulmonary bypass. Can Anaesth Soc J 1980:27:135–139.

Kaplan J, Cardiac anesthesia 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:1083–1084.

 

xiii. Как Вы будете корригировать гипертензию (срАД более 100 мм рт. ст.) во время ИК?.

Гипертензия во время ИК обычно является результатом неадекватной анестезии, при которой увеличивается выброс катехоламинов и повышается ОПС. При этом возможно временно уменьшить скорость потока (временно потому, что низкая скорость потока может привести к гипоксии тканей даже в условиях высокого АД). Проще всего корригировать гипертензию можно используя ингаляционные анестетики, такие как галотан, энфлюран или изофлюран через испаритель, подключенный к АИК. Внутривенные препараты, такие как тиопентал натрия, диазепам, мидазолам, дроперидол также можно применять с этой целью, однако эффективность из меньше, поэтому часто требуется сочетание с вазодилятаторами, такими как нитроглицерин, нитропруссид, фентоламин или хлорпромазин.

Stanley TH. Berman L. Green O, et al. Plasma catecholamine and cortisol responses to fentanyl-oxygen anesthesia for coronary-artery operations. Anesthesiology 1980:53:250–253.

 

xiv. Какой вазодилататор Вы используете и в каких дозировках?

В ЛОКБ на кардиохирургических вмешательствах чаще всего используется нитроглицерин (изокет или перлинганит 0.1%). Он применяется практически универсально на всех вмешательствах после отлучения от ИК, когда в организм возвращаются большие объёмы жидкости. Дозировки при этом (когда ИК прекращено, а АИК возвращает объём из кардиотомического резервуара со скоростью 100 мл в час) составляют 8-20 мг/час. Нитроглицерин преимущественно вызывает венодилятацию, снижая преднагрузку и потребление кислорода миокардом. В больших дозах он умеренно расширяет артериолы и снижает постнагрузку.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:304–318.