News from America 3...

[Tsiklinskiy]

Женя, а ты похудел (комплимент).

[Евгений Хоменко]

Здесь кстати никто не парится по поводу широкопросветных периферических катетеров

Слава, я просто втянул живот 10 февраля на таможне и вот никак не могу расслабиться...

[Tsiklinskiy]

вот как крепят камеры в операционной

Понял, понял, но меня больше интересуют кронштейники, которые крепят камеры к столу. Взял бы парочку.

[Tsiklinskiy]

Здесь кстати никто не парится по поводу широкопросветных периферических катетеров

Правильно и делают.

[Евгений Хоменко]

Еще картинка, где виден закрученный спиралью предсердный электрод



Слава в операционной как и говорил Алеша есть такой лозунг -



Но не все так просто - представь - в Америке, в университетском госпитале, достают из под стола простерилизованный октопус, завернутый в какую-нибудь простыню, и тайно озираясь, прилаживают его к больному....
Все одноразовое, все приходит в стерильной упаковке, отработанные части типа "октопус", "изолятор" собирают в отдельные мусорки, чтобы вернуть производителю, который технологично их разбирает и некоторые части повторно использует в производстве новых, стерильных .... например, "октопусов". Больница получает какое-то рефинансирование за сдаваемые в утиль устройства.

На каждого пациента открывается такой пакет, где одноразовая маска, шланги, фильтры, мешок, все это после пациента выбрасывается.



После индукции образуется вот такой бачок мусора, где можно найти в том числе шприцы с кровью, которую аспирируют перед забором анализа, большинство ее просто выкидывает каждый раз...



Вообще мусорят много, но есть куча людей которые ходят и все убирают

Также пациентов греют...



Кстати, кровь из артериальной магистрали забирают не столько с целью резервирования, а с целью деаэрации артериальной канюли, поэтому не особо парятся сколько получится забрать.

Также не подключают порт свана для ЦВД к монитору и за ЦВД не смотрят вообще, третий датчик используют для мониторинга давления в ретроградной канюле, смотрят только за ДЛА.

[Alexey Dyachkov]

Также пациентов греют...

Женя, я так помню, эта система для подогрева внутривенных инфузий и в ней подогревается только одна линия (может быть даже проталкивающая). Ты не обратил внимания, постоянно ли она включена и сколько примерно воды через неё проходит?

Кстати, кровь из артериальной магистрали забирают не столько с целью резервирования, а с целью деаэрации артериальной канюли, поэтому не особо парятся сколько получится забрать.

Странно, мне объясняли, что именно для резервирования

[Igor Bulatov]

Ребята,а хирургов то вы с собой то хоть взяли?Чтобы и они посмотрели,как можно работать просто хорошо,без надрыва и каждодневного подвига по спасению ятрогенно загубленного пациента.

[Gusev Juriy]

Женя, привет!

Здесь кстати никто не парится по поводу широкопросветных периферических катетеров

Полностью согласен со Славой, давно уже не "парюсь" по этому поводу.

[Alexey Dyachkov]

Со мной ездил Дмитрий, хирург из Мурманска. В этом году ещё, наверное кто-то поедет из Северо-Западного региона, но не из нашей больницы

[Евгений Хоменко]

Ребята,а хирургов то вы с собой то хоть взяли?Чтобы и они посмотрели,как можно работать просто хорошо,без надрыва и каждодневного подвига по спасению ятрогенно загубленного пациента.

Игорь, спасибо, что рады за нас... хирурги получат ценные советы и сведения о некоторых моментах...которые не идеальны.

Некоторые хирурги здесь, Игорь, все-таки "...fucked in the head...(c)" - Ваше выражение, на мой взгляд не совсем идеальны.

Вчера наблюдал протезирование Ао клапана из мини стернотомии - I--I -образное рассечение грудины на протяжении 3-х межреберий т.е. не пересекается рукоятка грудины и мечевидный отросток, разрез на коже также небольшой. У пациента 36 лет, 2-хстворчатый АК, умеренная\тяжелая Аорегургитация, ЛЖ умеренно расширен, пациент сохранный и компенсировнный,

Плюс- косметика, хирург может потешить свое эго.

Минус - не поставить дренаж в ЛЖ, только в аорту, трудно дефибриллировать внутренними ложками, не провести ретроградную кардиоплегию, не видно растяжения желудочка на ИК (правда аорта вскрыта и сильно не претянется), трудно деаэрировать ЛЖ после до и после снятия зажима.

В итоге - перед снятием зажима хирург просит начать инфузию адреналина (0.03 мкг/мг/мин), просит ввести традиционный СаСI, сердце фибриллирует (кардиоплегия антеградно, кристаллоидная) на температуре 36 градусов С, он доделывает последние штрихи, маневры по деаэрации, при этом на эхо видно что ЛЖ не опорожнен, системное давление порядка 35-40 мм рт ст. Попытки наружной дефибрилляции неуспешны, пациент взмахивает ногами, но сердце фибриллирует, при этом продолжается инфузия адреналина про которую вроде как позабыли, начались попытки дефибриллировать внутренними ложками, сначала детскими, потом с трудом просунули взрослые, перед каждой внутренней дефибрилляцией хирург просит уменьшить производительность АИКа, что приводит к наполнению и растяжению сердца...и так раз 12... я обратил внимание анестезиолога на то, что идет адреналин (ЭПИ), сердце не разгружено и каждый раз наполняется кровью - т.е. нет условий для реперфузии да еще аритмогенная субстанция подается, Вы удивитесь, но адреналин остановили, подняли системное давление, перед разрядом не грузили сердце объемом - и все получилось... на мой взгляд, довльно поучительная картина для любого молодого хирурга, тот самый подвиг про который Вы писали.

Кстати, в этом году у нас смертность составила 1.5 %, хотя были откровенно неприятные моменты.

[Евгений Хоменко]

Женя, привет!

Здесь кстати никто не парится по поводу широкопросветных периферических катетеров

Полностью согласен со Славой, давно уже не "парюсь" по этому поводу.

Юра, рад видеть, что ты тоже заинтересовался.

Не парятся, конечно, правда могут загнать трех-просветный катетер в периферию и потом им не пользоваться .

Вообще здесь все таки учебная база и иногда вокруг больного находится до 4-х докторов, включая резидента, что вносит некоторую мягко говоря неразбериху, т.к. все хотят помочь иногда одновременно. Но потом все успокаиваются, расходятся пить кофе, остается кто-то один и все идет своим чередом.

[Евгений Хоменко]

Также пациентов греют...

Женя, я так помню, эта система для подогрева внутривенных инфузий и в ней подогревается только одна линия (может быть даже проталкивающая). Ты не обратил внимания, постоянно ли она включена и сколько примерно воды через неё проходит?

Она включена не постоянно, во время ИК она отключена, ее как правило подключают к кордис-интродьюсеру (9 Fr), который используется в качестве широко-просветной канюли, в него переливают как правило забранную кровь и отмытые эритроциты из селл-сейвера, линия имеет на протяжении специальную "грушу", сжимая которую рукой ускоряют нагнетание раствора в больного.

Кстати, сегодня мне рассказали байку о том, что однажды кордис интродьюсер поставили в сонную артерию, видимо, после этого случая мудрено, как выразился Алексей, ставят центральную вену, каждый раз подсоединяя 18G катетер к датчику давления, даже если очевидно, что это вена. Доктор Бараш призывает всех всегда пользоваться ультразвуком при катетеризации внутренней яремной вены.

[Igor Bulatov]

Евгений,0.03 мкг/кг/мин эпинефрина-это гомосексуальная доза,которая никакого терапевтического эффекта не оказывает.Поэтому ее даже не стоит принимать в рассчет.Поскольку это все же teaching hospital,то можно увидеть всякое.Большинство же кардиохирургов и анестезиологов работают за пределами академической госпитальной системы и в их жизни остается не так много места для подвига,подобного тем,с которыми периодически сталкиваются резиденты и fellows ,a также некоторые из их attendings.

[Евгений Хоменко]

Я думаю, что везде можно кое-что увидеть из разряда "всякое", в любом случае необходимо подчеркнуть, что процесс решения любой проблемы значительно облегчается при условии одинакого представления участниками того, что происходит. Что собственно и наблюдается в месте, где я нахожусь...
Во как завернул...

ПС: а 0.03 мкг/кг/мин далеко не гомо-, а настоящая гетеро- доза, можете меня резать на куски, но здесь я не соглашусь, впрочем, уверен, что резать Вы меня не станете, поэтому остаюсь при своем...

[Igor Bulatov]

ПС: а 0.03 мкг/кг/мин далеко не гомо-, а настоящая гетеро- доза, можете меня резать на куски, но здесь я не соглашусь, впрочем, уверен, что резать Вы меня не станете, поэтому остаюсь при своем...

Евгений,0.03 мкг/кг эпинефрина-это всего 6 мкг/кг/мин в рассчете на 50 кг пациента.Большинство взрослых пациентов-в полтора/два раза тяжелее.6 мкг и <-не оказывает практически никакого инотропного эффекта.Особенно у пациента на байпасе и с depleted endogenous epinephrine (upregulation).
Эпидуральная болюс тест-доза эпинефрина -15 мкг,которая при внутривенном положении эпидурального катетера дает HR acceleration оf about 10-20/min у здоровых взрослых пациентов.А у кардиопациентов даже такая доза не дает никакого видимого эффекта.
Минимальная доза эпинефрина,которая может быть запрограммирована в infusion pumps,составляет 0.02 мкг/кг/мин,что ниже уровня гомосексуальной дозы.Гетеросексуальная доза эпинефрина начинается с 0.05 мкг/кг/мин при условии,что пациент не на байпасе.