www.TheCardiacICU.com

Пациентка 51 года, ревматизм в анамнезе, узловой зоб (эутиреоз), порок Ао (АоН 2 степени ?, легкий аортальный стеноз-градиент макс 24 мм рт ст) и Митр клапанов (S МК 1.1 см2). Функциональный класс 2-3 NYHA (останавливается при подъеме до 3 этажа).
Плановая операция протезирования МК по поводу стеноза МК , в плане ревизия АоК на предмет значимости АоРегургитации.

При ТЕЕ картина выглядит следующим образом:
ME_4Ch_2D.wmv клип
ME_5Ch_CDF.wmv клип
ME_AVsax_2D.wmv клип
ME_AVSAX_cdf.wmv клип
ME_LVLAX_2D.wmv клип
ME_LVlax_zoom_CDF.wmv клип
ME_MVcomview_CFD.wmv клип

Кровоток на митральном клапане:


Кровоток в нисходящей аорте:




Как думаете надо ли сразу протезировать Ао клапан или правильнее оставить его в том виде как есть с перспективой в будущем повторной операции???

На трансторакальном ЭХО PHT 400 мсек, на ТЕЕ не удалось четко попасть в струю, получился двугорбый спектр, видимо примешался трансмитральный кровоток и РНТ -128 мсек, хотя первый пик начинался сразу после закрытия аортального клапана. Диастолическое давление у пациентки нормальное и размеры ЛЖ не увеличены ЛЖдиаст -49, Лжсист - 29, ДЛА-29, понятно, что тяжелой регургитации нет, ее можно считать умеренной-легкой.
Сомнения были вызваны тем, что процесс будет прогрессировать и потребуется повторная операция уже со своими рисками.

Товарищи дорогие, эту больную уже того, прооперировали, дело в том, что в этот раз я был совсем один и качество от этого страдает, нет возможности регулярно практиковать одновременное ведение анестезии и проведение ЭХО, поэтому исследование носило сфокусированный характер (на Ао клапане), с МК было уже определено, что его заменят. Вопрос показаний - это решение между хирургами и пациенткой, подождать с операцией можно было бы, но больная настаивала, так как не могла вести привычный активный образ жизни.

Рост 164, вес 78, площадь тела - 1.85 м2. Одышки в покое нет, нагрузочную пробу не проводили, как я уже писал пациентка ощущает одышку и необходимость остановиться при подъеме пешком до 3 этажа.
Средний градиент на МК 7 мм рт ст, макс Градиент - 19.2 мм рт ст. при трансторакальном исследовании, оно по своим нагрузочным условиям отличается от исследования в условиях общей анестезии, при компенсированной патологии при анестезии показатели тяжести того или иного порока снижены по сравнению с пребыванием в сознании и дыхании воздухом.

Если бы не планировалась операция на МК то оно понятно, что с такой АоН можно еще подождать...
Так вот, от меня интраоперационно хотели подвтерждения, что АоК трогать не надо, но это вроде и ежу понятно, только вот то, что повторная оперция светит в таком случае - меня на самом деле поставило в тупик, т.е. образовалась диллема.

Наверное лучшим вариантом было уговорить пациентку смириться с необходимосьтю уменьшить аппетиты и еще погулять, но раз уж ее взяли на стол, то мне показалось, что с точки зрения перспективы повторной операции лучше заменить все сразу, все равно варфарин приинимать, как это выглядит с позиций рисков осложнений и смертности мне сложно предполагать.
Хирурги посчитали, что проблема АоК встанет лет через 10, т.е. оставили его как есть...
Существует ли по этому поводу какая-нибудь статистика?

Кстати, за поправки спасибо, больше не у кого собственно консультироваться-то..

Хочется через наш сайт выразить огромную признательность многим специалистам по кардиологии и ЭХО за подсказки, размышления и новую информацию.
Отдельно - Евгению за профессиональную увлечённость.
Святослав Циклинский.

Показал клипы анестезиологам из Yale New Haven Hospital, они также посчитали аортальную регургитацию весьма умеренной, ближе к легкой.

Признаки тяжелой аортальной регургитации -
1. увеличены размеры ЛЖ - диастолический размер более 55 мм
2. проваливание одной из створок в LVOT
3. голодиастолическая реверсия кровотока в нисходящей аорте
4. плотный спектр потока АР при CWD - постоянно волновой допплер
5. PHT менее 200 мсек, очень крутой наклон спектра, диастлический поток приходит к нулю к началу следующей систолы
6. Vena contracta - более 6 мм
7. соотношение ширины струи АР/ ширины LVOT > 65% (при пределе Найквиста 50-60 см/сек)
8. EROA - более 0.3 см2