News from America 2

[Anatoly Chernov]

Наверное, всем когда-либо приходила в голову мысль о том, как можно улучшить систему образования и образованность врачей в России.

На досуге в Америке можно поработать над темой "как нам обустроить образованность в России"

[Alexey Dyachkov]

Леша, чем вызван твой вопрос? через столько времени работы врачом. Я надеюсь не от недостатка глюкозы в крови из-за голодания.
Никаких рецептов нет. Улучшать образованность врачей на голом месте бессмысленно. Система образования и образованность не гарантируют, что человек стоящий у станка не будет в 2007 году считать, что пациентам после кардиоплегии поголовно следует вводить кальций (см. посты выше). А вообще, если в гугле набрать "улучшение образование врачи", то можно найти массу дискуссий где есть ответы на подобные вопросы, и другие такие же (типа - что делать?). А вариантов улучшения предлагается также изрядно...вплоть до космического масштаба и далее по тексту...

Мой вопрос через столько лет работы врачом вызван тем, что я своими глазами вижу то, что продолжения и обновления медицинского образования практикующих врачей не происходит (я имею в виду отсутствие системы). У меня возникла мысль о том, что кто-нибудь, возможно, захочет поделиться своим мнением.

Безусловно, система образования ничего не гарантирует, образованность, - может быть. Если человеку несколько раз разные люди, или книги, скажут о том, что кальций – это плохо, наверное, у него появятся некоторые мысли на этот счёт.

По поводу google – вообще-то там можно набрать всё, что угодно. В этом случае нам следовало бы закрыть свой сайт.

[Alexey Dyachkov]

Недавно была небольшая фотосессия и фотограф выложил снимки на своём сайте в разделе Interview visit. Посмотрите ещё разделы Surgery & Cath Lab; Heart Class; VESSELS - много замечательных фотографий.

http://ourglass.smugmug.com/Surgery%20&%20Cath%20Lab

[Gusev Juriy]

Леша привет!
Если есть возможность узнай ответы на несколько вопросов:
1. По поводу объема первичного заполнения АИК (добавляется ли гепарин, если да то какая доза, бикарбонат, магний).
2. Какая расчетная доза гепарина ед/кг перед началом ИК?
3. Измеряются ли базовые показатели ACT? Какой минимальный показатель ACT является достаточным для начала ИК?
4. Добавляется ли в промывочный раствор гепарин, если да то сколько ед/мл?
5. Какая доза протамина вводиться после окончания ИК с целью нейтрализации гепарина? Какие показатели ACT являются достаточными?
6. Какие методы деаэрации применяются при операциях на клапанах? АКШ?
7. Как часто измеряется ACT во время ИК?
8. Используется ли рутинно инфузия нитратов при отходе от ИК?
9. Каким образом мониторируется температура тела при операциях с ИК?

[Евгений Хоменко]

Леша привет!
Если есть возможность узнай ответы на несколько вопросов:

Юра, привет!

1. По поводу объема первичного заполнения АИК (добавляется ли гепарин, если да то какая доза, бикарбонат, магний).

ответ-

АИК заполняют рингером, 1 г/кг маннитола, 5 г АКК, 5000 гепарина.

2. Какая расчетная доза гепарина ед/кг перед началом ИК?

держу пари, Юра, что не менее 300 ед/кг.
и еще пара вопросов:

3. Измеряется ли базовые показатели ACT? Какой минимальный показатель ACT является достаточным для начала ИК?5. Какая доза протамина вводиться после окончания ИК с целью нейтрализации гепарина? Какие показатели ACT являются достаточными?

Интересно, для чего нужен базовый показатель АСТ?
Юра, как ты считаешь, при нейтрализации гепарина следует добиваться базового значения или нормального?

6. Какие методы деаэрации применяются при операциях на клапанах? АКШ?

Леша, если при АКШ проводят деаэрацию , спроси откуда у них берется воздух в сердце при банальном АКШ?

ПС: похоже Юра серьезно заинтересовался перфузиологией

[Евгений Хоменко]

Мой вопрос через столько лет работы врачом вызван тем, что я своими глазами вижу то, что продолжения и обновления медицинского образования практикующих врачей не происходит (я имею в виду отсутствие системы).

Когда пойдешь обновлять сертификат, то увидишь, что есть оно продолжение, только для каждого свое...каждые 5 лет...
Кстати, ты свое образование обновляешь? Если да, то что-то тебя на это подвигает. Почему ты считаешь, что ты одинок?
Я думаю, что среди врачей на просторах необъятной 1/6 суши, с которыми мы лично не знакомы, есть достаточно субъектов, по сравнению с которыми мы со своим сайтом - просто пигмеи (естесственно за счет молодости и относительно небольшого опыта и стажа )

[Alexey Dyachkov]

1. По поводу объема первичного заполнения АИК (добавляется ли гепарин, если да то какая доза, бикарбонат, магний).
2. Какая расчетная доза гепарина ед/кг перед началом ИК?
3. Измеряется ли базовые показатели ACT? Какой минимальный показатель ACT является достаточным для начала ИК?
4. Добавляется ли в промывочный раствор гепарин, если да то сколько ед/мл?
5. Какая доза протамина вводиться после окончания ИК с целью нейтрализации гепарина? Какие показатели ACT являются достаточными?
6. Какие методы деаэрации применяются при операциях на клапанах? АКШ?
7. Как часто измеряется ACT во время ИК?
8. Используется ли рутино инфузия нитратов при отходе от ИК?
9. Каким образом мониторируется температура тела при операциях с ИК?

1. Ответили
2. 300 ЕД/кг
3. Нет; а чем плохо 480 с?
4. Узнаю. Ты хочешь прекратить практику добавления гепарина в промывку?
5. 1 мг/100 ЕД, иногда с небольшим запасом, так как после введения протамина ещё некоторое время возвращают забранную перед началом ИК кровь из аортальной магистрали. Нормальное АСТ в пределах 125 с.
6. При клапанах - Тренделенбург, вентиляция, иголки, т.н."левый" дренаж, ЭХО-контроль больших пузырей.
7. Что-то около 30 мин, но узнаю точно.
8. Инфузия нитратов используется в большинстве КШ случаев с самого начала, после ИК скорость не увеличивают, так как объём возвращаемого раствора меньше, чем у нас за счёт селл-сейвера.
9. Температура магистралей ИК, температура в мочевом пузыре, температура в ЭТТ.

Когда пойдешь обновлять сертификат, то увидишь, что есть оно продолжение, только для каждого свое...каждые 5 лет...
Кстати, ты свое образование обновляешь? Если да, то что-то тебя на это подвигает. Почему ты считаешь, что ты одинок?
Я думаю, что среди врачей на просторах необъятной 1/6 суши, с которыми мы лично не знакомы, есть достаточно субъектов, по сравнению с которыми мы со своим сайтом - просто пигмеи (естесственно за счет молодости и относительно небольшого опыта и стажа )

Ладно, посмотрим, как это будет, но очень уверен, что всё это носит характер сугубой формальности.
Я думаю, что я не одинок, но это не значит, что система не нужна.
По поводу пигмеев я не спорю, (хотя результаты для пигмеев, наверное, исключительные), но причём здесь это?

[Gusev Juriy]

Леша еще раз привет!
1. Забыл спросить какая доза цефазолина и ванкомицина используется.
3. Иногда на базовый показатель ACT ориентируюся перед началом ИК. Если он увеличился в 3,5 и более раз после введения гепарина можно начинать ИК. По поводу базового и нормального значения все зависит от ситуации. Пациент мог получать гепарин незадолго до операции, тогда базовый показатель будет возможно выше нормального значения для данного пациента. Необходимо помнить, что норма это не какое-то фиксированное число. Норма это диапазон чисел от...и...до. И у разных людей она может быть разной. Стремление получить "общепризнанную" норму не всегда может быть оправдано.
480 ни чем не плохо. Мне интересно при каких показателях ACT начинают ИК в Йельском университете.
4. В некоторых центрах гепарин не добавляют в промывочный раствор, при этом не отмечают каких-либо проблем. В некоторых добавляют 2 ед/мл. У нас используется большая доза (5 ед/мл). Оправдано ли неконтролируемое введение гепарина?
6. Не понял кому адресован вопрос. Но на самом деле воздух при так называемом банальном АКШ может спокойно попадать в артериальную циркуляцию (например при канюляция аорты, возможно подсасывание воздуха в месте стояния кардиоплегической и аортальной канюли, при снятии бокового отщепа).
Используется ли подача углекислого газа в хирургическое поле с целью уменьшения формирования воздшных пузырьков?
9. Не понял, измеряется ли температура оболочки (мышцы, кости, жир), по простому температура кожи?

[Alexey Dyachkov]

1. Забыл спросить какая доза цефазолина и ванкомицина используется.
3. Иногда на базовый показатель ACT ориентируюся перед началом ИК. Если он увеличелся в 3,5 и более раз после введения гепарина можно начинать ИК. По поводу базового и нормального значения все зависит от ситуации. Пациент мог получать гепарин незадолго до операции, тогда базовый показатель будет возможно выше нормального значения для данного пациента. Необходимо помнить, что норма это не какое-то фиксированное число. Норма это диапазон чисел от...и...до. И у разных людей она может быть разной. Стремление получить "общепризнанную" норму не всегда может быть оправдано.
480 ни чем не плохо. Мне интересно при каких показателях ACT начинают ИК в Йельском университете.
4. В некоторых центрах гепарин не добавляют в промывочный раствор, при этом не отмечают каких-либо проблем. В некоторых добовляют 2 ед/мл. У нас добавляется большая доза (5 ед/мл). Оправдано ли неконтролируемое введение гепарина?
6. Не понял кому адрессован вопрос. Но на самом деле воздух при так называемом банальном АКШ может спокойно попадать в артериальную циркуляцию (например при канюляция аорты, возможно подсасывание воздуха в месте стояния кардиоплегической и аортальной канюли, при снятии бокового отщепа).
Используется ли подача углекислого газа в хирургическое поле с целью уменьшения формирования воздшных пузырьков?
9. Не понял, измеряется ли температура оболочки (мышцы, кости, жир), по простому температура кожи?

1. Uznayu
3. Bazovoe ACT opredelyayut, prichinu nazvat ne smogli. Tcifry sproshu.
4. Heparin v promivku ne dobavlyaut, boyatsya trombocitopenii
6. Pri CABG dearaciu ne provodyat. CO2 ne podayut
9. Temperaturu kozhi ne izmeryayut

[Alexey Dyachkov]

Popravka: temperatura izmeryaetsya v mochevom puzire i v rotoglotke (datchik viglyadit kak malen'kaya trubka)

Geparin 300 U/kg; segodnya anesthesiolog vvodil 400 U/kg, tak kak ispol'zovali aprotinin. Vsego vveli 30000U, protamin 280 mg (dozu rasschitivali po krivoi)

Target ACT - 450 s.; Izmeryayut kazhdie 30 min

Cefazoline i vanco - po 1 grammu.

Slava, po povodu profilaktiki vozd. embolii - nemnozhko uzne napisal ran'she:

Тренделенбург, вентиляция, иголки, т.н."левый" дренаж, ЭХО-контроль больших пузырей.

Vse ochen tschatel'no, pacient v trendelenburge so snyatia zazhima prakticheski do dekanylyatcii

[Евгений Хоменко]

Иногда на базовый показатель ACT ориентируюся перед началом ИК. Если он увеличелся в 3,5 и более раз после введения гепарина можно начинать ИК.

Пример - базовый показатель 80 сек, после введения гепарина - 280 сек (больше в 3.5 раза). Если начнешь ИК в Йельском универе - скорее всего уволят, в других местах как минимум "пожурят". Этот вопрос пора для себя решить раз и навсегда, что бы не отвлекаться от самосовершенствования в других более актуальных областях.

По поводу базового и нормального значения все зависит от ситуации. Пациент мог получать гепарин незадолго до операции, тогда базовый показатель будет возможно выше нормального значения для данного пациента.

Единственное разумное основание для определения исходного АСТ (базового) - это если в конкретном центре используют построение кривой зависимости доза гепарина-реакция, для последующего вычисления дозы протамина. В остальном - это бессмысленная трата тестовой пробирки, на мой взгляд.
Если пациенту проводили коронарографию перед операцией, что при плановой операции делают крайне редко в нормальных центрах, то есть смысл определить АСТ и м.б. даже ввести небольшую дозу протамина для его нормализации, т.к. хирурги потратят больше времени на гемостаз при доступе, а в течение ИК будет больше кровиловки. Это понятно. При хроническом получении гепарина тактика, думаю ясна также.

Необходимо помнить, что норма это не какое-то фиксированное число.Норма это диапазон чисел от...и...до. И у разных людей она может быть разной. Стремление получить "общепризнанную" норму не всегда может быть оправдано.

Браво, особенно эти многоточия.... Если базовое АСТ 145 сек (без предшествующего гепарина) и после полной дозы протамина 145 сек, и кровотечения нет, великолепно, едем в палату. Если базовое 145, после протамина 145, по дренажу течет жидкая кровь без намека на сгустки, я лично дам протамин и повторю АСТ, по реакции АСТ и темпа кровиловки станет ясно что делать дальше, спокойно ехать в палату, добавить протамин, расширять анализ системы свертывания на предмет назначения плазмы, и пр.

Так для чего оно - базовое АСТ

В некоторых центрах гепарин не добавляют в промывочный раствор, при этом не отмечают каких-либо проблем. В некоторых добовляют 2 ед/мл. У нас добавляется большая доза (5 ед/мл). Оправдано ли неконтролируемое введение гепарина?

В некоторых центрах, в Йеле думаю также, у стабильных больных артерию удаляют утром после операции или вечером в день операции, поэтому гепарин в промывной системе им не особо нужен. У нас же свои погремушки, проще мерять давление инвазивно, т.к. плохо с неинвазивным мониторингом, без гепарина артерильный катетер тромбируется как правило на второй день. Не помню проблем из-за промывной системы, если есть кровотечение, по-моему все просят заменить ее на обычную. Тромбоцитопения - все больные рутинно получают гепарин другими путями- HIT редкость.

Не понял кому адрессован вопрос. Но на самом деле воздух при так называемом банальном АКШ может спокойно попадать в артериальную циркуляцию (например при канюляция аорты, возможно подсасывание воздуха в месте стояния кардиоплегической и аортальной канюли, при снятии бокового отщепа).

То что все называют деазрацией сердца к этому вряд ли имеет отношение.

[Евгений Хоменко]

Geparin 300 U/kg; segodnya anesthesiolog vvodil 400 U/kg, tak kak ispol'zovali aprotinin. Vsego vveli 30000U, protamin 280 mg (dozu rasschitivali po krivoi)

Вот ответ на вопрос зачем базовое АСТ.
Какой активатор (каолин, целит) у них пробирках для АСТ? Почему увеличена доза гепарина на апротинин?

У нас на прошлой неделе умер первый пациент с нового года (140-я операция) - АКШ+ПлМК, без особых проблем, на вторые сутки ухудшение (психоз, гипертермия), далее ОПН, ИВЛ, катехоламины, перистальтика стоп, лапаротомия тотальный некроз кишечника тонкого и толстого, ничего не сделать. На секции видимых эмболов и тромбов в мезентериальных сосудах не нашли. Скорее всего атероматозный эмбол при манипуляциях с аортой- эпиаортальное сканирование могло бы предотвратить ситуацию, но у нас пока это не доступно...

[Евгений Хоменко]

Недавно была небольшая фотосессия и фотограф выложил снимки на своём сайте в разделе Interview visit. Посмотрите ещё разделы Surgery & Cath Lab; Heart Class; VESSELS - много замечательных фотографий.

http://ourglass.smugmug.com/Surgery%20&%20Cath%20Lab

Здорово, мне понравилось это

[Gusev Juriy]

Пример - базовый показатель 80 сек, после введения гепарина - 280 сек (больше в 3.5 раза). Если начнешь ИК в Йельском универе - скорее всего уволят, в других местах как минимум "пожурят". Этот вопрос пора для себя решить раз и навсегда, что бы не отвлекаться от самосовершенствования в других более актуальных областях.

- ACT 80 не мало ли (может быть проблемы с забором или определением). Думаю вряд ли кто-то отважиться начать ИК при ACT < 300.

Если пациенту проводили коронарографию перед операцией, что при плановой операции делают крайне редко в нормальных центрах, то есть смысл определить АСТ и м.б. даже ввести небольшую дозу протамина для его нормализации, т.к. хирурги потратят больше времени на гемостаз при доступе, а в течение ИК будет больше кровиловки. Это понятно. При хроническом получении гепарина тактика, думаю ясна таже.

- А почему будет больше кровиловки в течение ИК?

Браво, особенно эти многоточия.... Если базовое АСТ 145 сек (без предшествующего гепарина) и после полной дозы протамина 145 сек, и кровотечения нет, великолепно, едем в палату. Если базовое 145, после протамина 145, по дренажу течет жидкая кровь без намека на сгустки, я лично дам протамин и повторю АСТ, по реакции АСТ и темпа кровиловки станет ясно что делать дальше, спокойно ехать в палату, добавить протамин, расширять анализ системы свертывания на предмет назначения плазмы, и пр.

ОК, а если ACT 120 кровит и сгустков нет? (допустим не измеренное базовое ACT было 100) или другой пример ACT 155 (это тоже может быть нормой) особо не кровит, но сгустков нет (базовое ACT не знаем). Что делать?
Предлагаю на этом остановиться.

В некоторых центрах, в Йеле думаю также, у стабильных больных артерию удаляют утром после операции или вечером в день операции, поэтому гепарин в промывной системе им не особо нужен. У нас же свои погремушки, проще мерять давление инвазивно, т.к. плохо с неинвазивным мониторингом, без гепарина артерильный катетер тромбируется как правило на второй день. Не помню проблем из-за промывной системы, если есть кровотечение, по-моему все просят заменить ее на обычную. Тромбоцитопения - все больные рутинно получают гепарин другими путями- HIT редкость.

- В общем-то я не против гепарина. Может быть уменьшить дозу?

[Alexey Dyachkov]

Какой активатор (каолин, целит) у них пробирках для АСТ? Почему увеличена доза гепарина на апротинин?

Каолин. Аппарат такой же, как у нас. Анестезиолог увеличил дозу гепарина поскольку, как ему кажется, это позволяет профилактировать ранний тромбоз шунтов, хотя он отметил, что веских доказательств для этого нет.