Массивный гемоторакс возникает при накоплении в плевральной полости более 1500 мл крови (или более 1/3 ОЦК) – рис. 4.6. Наиболее частой причиной является проникающее ранение с нарушением целостности системных сосудов, или сосудов корня лёгкого. Также может возникнуть в результате тупой травмы.
Кровопотеря осложняется гипоксией. Шейные вены могут быть спавшимися в результате тяжёлой гиповолемии, либо наполненными при сопутствующем напряжённом пневмотораксе. Сам по себе гемоторакс редко приводит к смещению средостения до такой степени, чтобы вызвать растяжение шейных вен. Диагноз основывается на гипотензии в сочетании с отсутствием дыхания или тупости при перкуссии над половиной грудной клетки

 

Начальная терапия при массивном гемотораксе включает одновременное восстановление ОЦК и декомпрессию плевральной полости. Используется быстрая инфузия кристаллоидов через внутривенные катетеры широкого диаметра, как можно быстрее начинается трансфузия совместимой крови. Устанавливается один плевральный дренаж (38 French), обычно на уровне сосков, чуть кпереди от средней подмышечной линии. Кровь, дренируемая из плевральной полости должна быть сохранена в виде, позволяющем провести аутотрансфузию. Если одномоментно эвакуируется 1500 мл, имеется высокая вероятность необходимости ранней торакотомии.
Некоторые пациенты, у которых первоначальных объём дренируемой крови не превышает 1500 мл, но с продолжающимся поступлением крови в дальнейшем, также могут нуждаться в торакотомии. Решение о её проведении основывается не на темпе продолжающегося кровотечения (200 мл/ч в течение 2-4 часов), а на физиологическом статусе пациента. Сохранение необходимости в трансфузионной терапии является показанием к торакотомии. Во время первоначальной интенсивной терапии, при расчёте объма инфузии следует ориентироваться на объём поступившей по дренажу крови и темп продолжающегося кровотечения. Цвет крови (говорящий о венозном или артериальном источнике) является плохим индикатором необходимости в торакотомии.
Необходимость торакотомии следует рассматривать при наличии проникающих ранений грудной клетки, расположенных между линиями сосков спереди и между лопатками сзади, в связи с большим риском повреждения сердца (и развитием его тампонады), крупных сосудов, структур корня лёгкого. Торакотомия не показана при отсутствии хирурга, технические навыки и опыт которого позволяют её провести.